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a supervisão de grandes volumes de dados dos seguros médicos tornou impossível esconder o problema comum da utilização ilegal dos fundos dos seguros médicos, como a inconsistência entre os medicamentos de diagnóstico e o género do paciente.

no dia 31, o weibo oficial da administração nacional de seguro médico publicou "quem fornece diagnóstico e tratamento ginecológico para pacientes do sexo masculino?" "o artigo expôs 30 instituições médicas classificadas em primeiro lugar no fornecimento de diagnóstico e tratamento ginecológico para homens e 30 médicos classificados em primeiro lugar na prescrição de diagnóstico e tratamento ginecológico para homens.

a administração nacional de seguro médico disse que os departamentos locais de seguro médico seguiram a implantação unificada e verificaram as pistas de problemas de big data emitidas pelo national medical insurance bureau, uma por uma, e encontraram violações relevantes em muitas instituições médicas e hospitais. expandir o âmbito da triagem. garantir que as questões de assentamento relacionadas com anomalias relacionadas com o género na região sejam esclarecidas e resolvidas.

"histeroscopia", "rastreamento do câncer cervical" e "dilatação cervical" são itens de diagnóstico e tratamento ginecológico, mas alguns pacientes do sexo masculino também incorrem nessas despesas de seguro médico. a julgar pela lista de exposição, as instituições médicas públicas representam a maioria, incluindo muitos hospitais centrais, hospitais populares, hospitais de saúde materno-infantil e centros de saúde municipais. entre eles, o hospital popular de leiyang em hengyang, província de hunan, cometeu 1.674 violações da lei. tipos acima em um ano examinar.

de acordo com o site oficial do hospital popular de leiyang, o hospital é um hospital geral de três níveis que integra tratamento médico, primeiros socorros, cuidados de saúde, pesquisa científica e ensino. é o centro médico regional da cidade de hengyang e conquistou sucessivamente os títulos. de "hospital nacional de demonstração confiável" e "hospital nacional de demonstração confiável". títulos como "unidade civilizada da província de hunan" e "unidade de prática médica avançada da província de hunan".

a inconsistência entre diagnóstico, diagnóstico e itens de tratamento, medicação e gênero é uma violação comum do seguro médico. ela se manifesta especificamente em pacientes do sexo masculino que realizam exames do tipo feminino, mulheres que usam itens do sexo masculino, pacientes do sexo feminino que realizam exames do tipo masculino e mulheres. gênero (masculino) os pacientes recebem medicamentos masculinos (ginecológicos), etc.

o artigo acima mencionado mencionava que alguns casos de diagnóstico e tratamento ginecológico de pacientes do sexo masculino faziam parte de um programa de intercâmbio de instituições médicas para fraudar seguros médicos. converter itens auto-pagos que não são reembolsáveis ​​pelo seguro médico em itens reembolsáveis ​​ginecológicos esses comportamentos fizeram com que um grande número de pacientes do sexo masculino incorressem em despesas com diagnóstico e tratamento ginecológico.

há também casos em que o pessoal médico permite que pacientes do sexo feminino utilizem o seu estatuto de segurado masculino para procurar tratamento médico. depois de realizarem exames ginecológicos às mulheres, permitem que os pacientes utilizem certificados de seguro médico de familiares do sexo masculino para liquidar despesas.

os departamentos locais de seguros médicos também expuseram repetidamente esse tipo de fraude de seguros. em agosto do ano passado, o departamento provincial de seguro médico de jiangxi anunciou vários casos de violações incompatíveis de gênero no uso de itens de diagnóstico e tratamento. em maio deste ano, o departamento de seguro médico da liga xing'an da mongólia interior informou que medicamentos ginecológicos como "comprimidos ginecológicos de qianjin" e "cápsulas moles de fuyankang" apareceram no reembolso ambulatorial para segurados do sexo masculino.

em agosto deste ano, muitas instituições médicas, como o hospital popular da cidade de zichang, na província de shaanxi, tiveram fatos ilegais sobre homens que usam medicamentos para mulheres. despesas de seguro médico que não estavam dentro do escopo de pagamento do fundo de segurança médica foram incluídas no acordo do médico. fundo de segurança. o departamento de segurança médica da cidade de zichang seguiu a lei. as penalidades administrativas incluem a realização de entrevistas, a ordem de devolução de fundos ilegais de seguro médico e a imposição de multas.

a utilização de big data na supervisão de seguros médicos acelerou a exposição de tais violações. depois que as taxas de liquidação do paciente são carregadas no departamento regulador de seguros médicos, as violações hospitalares podem ser facilmente descobertas por meio da análise de big data.

gao qiuming, professor associado da escola de negócios da universidade de ciência política e direito da china, disse ao china business news que capacitar a supervisão de seguros médicos através de big data e outras tecnologias ajudará a resolver problemas como supervisão ampla, carga de trabalho pesada e mão de obra de supervisão insuficiente.

recentemente, o national medical insurance bureau expôs casos de fraude em seguros descobertos durante inspeções não anunciadas. as pistas suspeitas foram descobertas ao usar modelos de big data para rastrear os dados de uso dos fundos de seguro médico das cidades sob inspeção.

a partir de 2022, a administração nacional de seguro médico contará com a plataforma nacional unificada de informações de seguro médico para estabelecer uma área de monitoramento de dados antifraude e pesquisar e desenvolver big data, como "hospitalizações falsas", "revenda de medicamentos de seguro médico", " desconto eletrônico de vouchers de seguro médico" e modelo de "monitoramento e análise de medicamentos importantes" e, em 2023, várias cidades em todo o país serão selecionadas para realizar o trabalho "piloto nacional de supervisão de aplicações de big data antifraude".

guo jinhui