nachricht

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die big-data-überwachung der krankenversicherung hat es unmöglich gemacht, das häufige problem der illegalen verwendung von krankenversicherungsmitteln zu verbergen, wie beispielsweise die inkonsistenz zwischen diagnostischen medikamenten und dem geschlecht des patienten.

am 31. veröffentlichte das offizielle weibo der national medical insurance administration „wer bietet männlichen patienten gynäkologische diagnose und behandlung an?“ „in dem artikel wurden 30 medizinische einrichtungen vorgestellt, die bei der bereitstellung gynäkologischer diagnosen und behandlungen für männer an erster stelle standen, und 30 ärzte, die bei der verschreibung gynäkologischer diagnosen und behandlungen für männer an erster stelle standen.

die nationale krankenversicherungsbehörde sagte, dass die örtlichen krankenversicherungsabteilungen einem einheitlichen einsatz gefolgt seien und die vom nationalen krankenversicherungsbüro herausgegebenen big-data-problemhinweise nacheinander überprüft und relevante verstöße in vielen medizinischen einrichtungen und krankenhäusern festgestellt hätten. der nächste schritt werde darin bestehen, weiterzumachen erweitern sie den umfang des screenings. stellen sie sicher, dass siedlungsprobleme im zusammenhang mit geschlechtsspezifischen anomalien in der region geklärt und gelöst werden.

„hysteroskopie“, „gebärmutterhalskrebs-screening“ und „zervixdilatation“ sind allesamt gynäkologische diagnose- und behandlungsleistungen, bei einigen männlichen patienten fallen jedoch auch solche krankenversicherungskosten an. der expositionsliste nach zu urteilen, entfallen die meisten auf öffentliche medizinische einrichtungen, darunter viele zentralkrankenhäuser, volkskrankenhäuser, mütter- und kinderkrankenhäuser und gemeindegesundheitszentren. unter ihnen verübte das leiyang-volkskrankenhaus in hengyang, provinz hunan, 1.674 verstöße oben genannten typen in einem jahr prüfen.

laut der offiziellen website des leiyang people's hospital ist das krankenhaus ein dreistufiges allgemeinkrankenhaus, das medizinische behandlung, erste hilfe, gesundheitsfürsorge, wissenschaftliche forschung und lehre integriert. es ist das regionale medizinische zentrum der stadt hengyang und hat mehrere titel gewonnen von „national trusted demonstration hospital“ und „national trusted demonstration hospital“ wie „civilized unit of hunan province“ und „advanced medical practice unit of hunan province“.

die inkonsistenz zwischen diagnose, diagnose- und behandlungsgegenständen sowie medikamenten und geschlecht ist ein häufiger verstoß gegen die krankenversicherung. sie zeigt sich insbesondere bei männlichen patienten, die untersuchungen vom weiblichen typ durchführen, bei frauen, die männliche gegenstände verwenden, bei weiblichen patienten, die untersuchungen vom männlichen typ durchführen, und bei weiblichen patienten (männliches) geschlecht den patienten werden männliche (gynäkologische) medikamente usw. verschrieben.

in dem oben genannten artikel wurde erwähnt, dass einige fälle gynäkologischer diagnosen und behandlungen bei männlichen patienten teil eines austauschprogramms für medizinische einrichtungen waren, um krankenversicherungen zu betrügen. die umwandlung selbst bezahlter artikel, die von der krankenversicherung nicht erstattet werden, in gynäkologische artikel, die erstattungsfähig sind, hat dazu geführt, dass einer großen zahl männlicher patienten gynäkologische diagnose- und behandlungskosten entstehen. der grund, warum das krankenhaus dies tut, ist, die krankenversicherung zu betrügen.

es gibt auch fälle, in denen medizinisches personal weiblichen patienten erlaubt, ihren männlichen versichertenstatus für die inanspruchnahme einer medizinischen behandlung zu nutzen. nach der durchführung gynäkologischer untersuchungen bei frauen gestatten sie den patienten, die krankenversicherungsbescheinigungen männlicher verwandter zur begleichung der kosten zu verwenden.

auch örtliche krankenkassen haben solche versicherungsbetrugsfälle immer wieder aufgedeckt. im august letzten jahres meldete das krankenversicherungsbüro der provinz jiangxi mehrere fälle von geschlechtsunvereinbaren verstößen bei der verwendung von diagnose- und behandlungsartikeln. im mai dieses jahres berichtete die krankenversicherungsabteilung der xing'an-liga der inneren mongolei, dass gynäkologische medikamente wie „gynäkologische qianjin-tabletten“ und „fuyankang-weichkapseln“ in der ambulanten erstattung für männliche versicherte auftauchen.

im august dieses jahres hatten viele medizinische einrichtungen wie das volkskrankenhaus der stadt zichang in der provinz shaanxi illegale fakten über den konsum von frauenmedikamenten durch männer. krankenversicherungskosten, die nicht im rahmen der zahlung des krankenversicherungsfonds lagen, wurden in die abrechnung der medizinischen behandlung einbezogen das büro für medizinische sicherheit der stadt zichang befolgte das gesetz. zu den verwaltungsstrafen gehören die durchführung von befragungen, die anordnung der rückgabe illegaler krankenversicherungsgelder und die verhängung von geldstrafen.

der einsatz von big data in der krankenversicherungsaufsicht hat die aufdeckung solcher verstöße beschleunigt. nachdem die abrechnungsgebühren der patienten an die aufsichtsbehörde der krankenversicherung hochgeladen wurden, können verstöße im krankenhaus durch eine big-data-analyse leicht aufgedeckt werden.

gao qiuming, außerordentlicher professor an der business school der china university of political science and law, sagte gegenüber china business news, dass die stärkung der krankenversicherungsaufsicht durch big data und andere technologien dazu beitragen werde, probleme wie umfassende aufsicht, hohe arbeitsbelastung und unzureichende aufsichtskräfte zu lösen.

kürzlich hat das nationale krankenversicherungsamt fälle von versicherungsbetrug aufgedeckt, die bei unangekündigten inspektionen aufgedeckt wurden. die verdächtigen hinweise wurden entdeckt, als mithilfe von big-data-modellen die nutzungsdaten der krankenkassen der untersuchten städte überprüft wurden.

ab 2022 wird sich die nationale krankenversicherungsverwaltung auf die nationale einheitliche informationsplattform für krankenversicherungen stützen, um einen bereich zur überwachung von betrugsbekämpfungsdaten einzurichten und big data wie „gefälschte krankenhauseinweisungen“, „weiterverkauf von medikamenten durch krankenversicherungen“ zu erforschen und zu entwickeln. „einlösung elektronischer gutscheine für krankenversicherungen“ und das modell „schlüsselüberwachung und -analyse von arzneimitteln“. im jahr 2023 werden eine reihe von städten im ganzen land für die durchführung des „nationalen pilotprojekts zur überwachung von big-data-anwendungen zur betrugsbekämpfung“ ausgewählt.

guo jinhui