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la supervision des mégadonnées de l'assurance maladie a rendu impossible la dissimulation du problème courant de l'utilisation illégale des fonds de l'assurance maladie, comme l'incohérence entre les médicaments diagnostiques et le sexe des patients.

le 31, le weibo officiel de l'administration nationale d'assurance maladie a publié « qui fournit le diagnostic et le traitement gynécologiques aux patients de sexe masculin ? » "l'article a exposé 30 établissements médicaux classés parmi les meilleurs en matière de diagnostic et de traitement gynécologiques pour les hommes et 30 médecins classés en tête pour la prescription de diagnostics et de traitements gynécologiques pour les hommes.

l'administration nationale de l'assurance maladie a déclaré que les services locaux d'assurance maladie ont suivi un déploiement unifié et vérifié un par un les indices de problèmes de données massives émis par le bureau national d'assurance maladie, et ont constaté des violations pertinentes dans de nombreux établissements médicaux et hôpitaux. élargir la portée du contrôle. veiller à ce que les problèmes d’établissement liés aux anomalies liées au genre dans la région soient résolus et réglés.

"l'hystéroscopie", le "dépistage du cancer du col de l'utérus" et la "dilatation du col de l'utérus" sont tous des éléments de diagnostic et de traitement gynécologiques, mais certains patients de sexe masculin supportent également de telles dépenses d'assurance médicale. à en juger par la liste d'exposition, les institutions médicales publiques représentent la majorité, y compris de nombreux hôpitaux centraux, hôpitaux populaires, hôpitaux de santé maternelle et infantile et centres de santé municipaux. parmi eux, l'hôpital populaire de leiyang à hengyang, dans la province du hunan, a commis 1 674 violations de la loi. types ci-dessus par an.

selon le site officiel de l'hôpital populaire de leiyang, l'hôpital est un hôpital général de troisième niveau intégrant le traitement médical, les premiers secours, les soins de santé, la recherche scientifique et l'enseignement. il s'agit du centre médical régional de la ville de hengyang et a successivement remporté les titres. des titres d'« hôpital national de démonstration de confiance du peuple » et d'« hôpital national de démonstration de confiance » tels que « unité civilisée de la province du hunan » et « unité de pratique médicale avancée de la province du hunan ».

l'incohérence entre le diagnostic, les éléments de diagnostic et de traitement, les médicaments et le sexe est une violation courante de l'assurance médicale. elle se manifeste spécifiquement chez les patients de sexe masculin effectuant des examens de type féminin, les femmes utilisant des articles de type masculin, les patientes effectuant des examens de type masculin et les femmes. sexe (masculin) les patients se voient prescrire des médicaments (gynécologiques) masculins, etc.

l'article mentionné ci-dessus mentionnait que certains cas de diagnostics et de traitements gynécologiques dispensés à des patients de sexe masculin faisaient partie d'un projet de collusion entre institutions médicales visant à frauder l'assurance maladie. conversion d'articles auto-payés qui ne sont pas remboursables par l'assurance médicale en articles gynécologiques remboursables. ces comportements ont amené un grand nombre de patients masculins à engager des frais de diagnostic et de traitement gynécologiques. la raison pour laquelle l'hôpital a fait cela est de frauder l'assurance médicale.

il existe également des cas où le personnel médical autorise les patientes à utiliser leur statut d’assuré masculin pour se faire soigner. après avoir effectué des examens gynécologiques pour les femmes, il permet aux patientes d’utiliser les certificats d’assurance médicale de leurs proches masculins pour régler leurs dépenses.

les services locaux d’assurance maladie ont également dénoncé à plusieurs reprises ce type de fraude à l’assurance. en août de l'année dernière, le bureau provincial d'assurance médicale du jiangxi a annoncé plusieurs cas de violations incompatibles avec le sexe dans l'utilisation d'articles de diagnostic et de traitement. en mai de cette année, le département d'assurance médicale de la ligue xing'an de mongolie intérieure a signalé que des médicaments gynécologiques tels que les « comprimés gynécologiques qianjin » et les « capsules molles fuyankang » figuraient dans le remboursement ambulatoire des assurés de sexe masculin.

en août de cette année, de nombreuses institutions médicales telles que l'hôpital populaire de la ville de zichang, dans la province du shaanxi, ont inclus dans le règlement des frais médicaux des faits illégaux concernant des hommes utilisant des médicaments destinés aux femmes. le bureau de sécurité médicale de la ville de zichang a respecté la loi. les sanctions administratives comprennent la conduite d'entretiens, l'ordre de restituer les fonds d'assurance médicale illégaux et l'imposition d'amendes.

l’utilisation du big data dans le contrôle de l’assurance maladie a accéléré la révélation de ces violations. une fois les frais de règlement des patients téléchargés vers le service de réglementation de l'assurance médicale, les violations hospitalières peuvent être facilement découvertes grâce à l'analyse des mégadonnées.

gao qiuming, professeur agrégé à l'école de commerce de l'université chinoise de sciences politiques et de droit, a déclaré à china business news que renforcer la supervision de l'assurance maladie grâce au big data et à d'autres technologies aidera à résoudre des problèmes tels qu'une supervision étendue, une lourde charge de travail et un personnel de supervision insuffisant.

récemment, le bureau national d'assurance maladie a révélé des cas de fraude à l'assurance découverts lors d'inspections inopinées. des indices suspects ont été découverts lorsque des modèles de mégadonnées ont été utilisés pour examiner les données d'utilisation des caisses d'assurance maladie des villes inspectées.

à partir de 2022, l'administration nationale de l'assurance maladie s'appuiera sur la plateforme nationale unifiée d'information sur l'assurance maladie pour établir un espace de surveillance des données anti-fraude, ainsi que pour rechercher et développer des mégadonnées telles que les « fausses hospitalisations », la « revente de médicaments par l'assurance maladie », « d'encaissement électronique des bons d'assurance médicale », et le modèle de « surveillance et analyse des médicaments clés », et en 2023, un certain nombre de villes à travers le pays seront sélectionnées pour mener le travail « pilote national de supervision des applications de mégadonnées anti-fraude ».

guo jinhui