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의료보험의 빅데이터 감독으로 인해 진단약과 환자 성별의 불일치 등 의료보험자금 불법 사용이라는 공통적인 문제를 숨길 수 없게 되었습니다.

지난 31일 국민의료보험청 공식 웨이보에는 '남성 환자에게 산부인과 진단 및 치료를 제공하는 사람은 누구인가'라는 글이 게재됐다. "기사에는 남성 부인과 진단 및 치료 부문 1위 의료기관 30곳과 남성 부인과 진단 및 치료 처방 부문 1위 의사 30곳이 노출됐다.

국가의료보험청은 지역 의료보험 부서가 통일된 배치를 따르고 국가의료보험국이 발행한 빅데이터 문제 단서를 하나씩 확인했으며 많은 의료기관과 병원에서 관련 위반 사항을 발견했다고 밝혔습니다. 심사 범위를 확대합니다. 지역 내 성별 이상 현상과 관련된 해결 문제를 해결하고 해결합니다.

'자궁경', '자궁경부암 검진', '경부 확장술'은 모두 부인과 진단 및 치료 항목이지만 일부 남성 환자에게도 이러한 의료보험비가 발생하는 경우가 있다. 노출 목록에 따르면 다수의 중앙병원, 인민병원, 모자보건병원, 향보건소 등 공공의료기관이 대다수를 차지하고 있으며, 그 중 후난성 헝양시에 위치한 레이양 인민병원은 1,674건의 위반 행위를 저질렀다. 위의 유형은 1년에 한 번씩 검사됩니다.

레이양인민병원 공식 홈페이지에 따르면 이 병원은 의료, 응급처치, 보건의료, 과학연구, 교육을 통합한 3급 종합병원으로 헝양시 지역의료센터로 연속 우승을 차지했다. "전국인민신뢰시범병원", "후난성 문명부대", "후난성 선진의료실습부대" 등의 칭호를 갖고 있다.

진단, 진단, 치료항목, 약물, 성별의 불일치는 특히 여성형 검진을 하는 남성 환자, 남성형 검진을 하는 여성, 남성형 검진을 하는 여성, 여성에서 나타나는 흔한 의료보험 위반이다. (남성)성별 남성(부인과)약 등을 처방받는다.

위 기사에는 남성 환자에게 산부인과 진료를 제공한 일부 사례가 의료보험을 사취하기 위한 의료기관 간 공모 사업의 일환이었다고 언급됐다. 의료보험이 적용되지 않는 자기부담 항목을 부인과 진료비로 전환하는 행위로 인해 많은 남성 환자들이 산부인과 진료비를 부담하게 된 것도 의료보험을 사기 위함이다.

여성 환자의 경우 남성 피보험자 신분을 이용해 진료를 받도록 하는 경우도 있는데, 여성의 경우 산부인과 검진을 실시한 뒤 남성 친척의 의료보험증을 이용해 비용을 정산하도록 하는 경우도 있다.

지역 의료보험 부서에서도 이러한 유형의 보험 사기가 반복적으로 폭로되었습니다. 지난해 8월, 장시성 의료보험국은 진단 및 치료 항목 사용과 관련하여 여러 건의 성별 불일치 위반 사례를 발표했습니다. 올해 5월 내몽골 흥안연맹 의료보험부에서는 남성 피보험자의 외래환자 급여에 '부인과 천진정', '부양강 연질캡슐' 등 부인과 약품이 포함됐다고 보고했다.

올해 8월에는 산시성 자창시 인민병원 등 다수의 의료기관에서 남성이 여성약물을 사용했다는 불법 사실이 적발돼 의료보장기금 지급 범위에 포함되지 않은 의료보험비가 의료비 정산에 포함됐다. 쯔창시 의료보안국은 면담 실시, 불법 의료보험 자금 반환 명령, 벌금 부과 등의 법을 준수했습니다.

의료보험 감독에 빅데이터가 활용되면서 이러한 위반 사례가 더 빨리 노출됐다. 환자 정산비가 의료보험 규제 부서에 업로드된 후 빅데이터 분석을 통해 병원 위반 사항을 쉽게 발견할 수 있습니다.

중국 정법대학 경영대학원 부교수 gao qiuming은 china business news에 빅데이터 및 기타 기술을 통해 의료보험 감독 권한을 부여하면 광범위한 감독, 과중한 업무량, 감독 인력 부족 등의 문제를 해결하는 데 도움이 될 것이라고 말했습니다.

최근 국가의료보험국은 불시점검에서 적발된 보험사기 사례를 빅데이터 모델을 활용해 조사 대상 도시의 의료보험 기금 사용 데이터를 조사하던 중 발견했다.

국민의료보험청은 2022년부터 국가통합의료보험정보플랫폼을 활용해 사기방지 데이터 모니터링 영역을 구축하고 '가짜입원', '의료보험약 재판매', '의료보험약 재판매' 등 빅데이터를 연구·개발한다. 의료보험 전자바우처 현금화', '핵심약물 모니터링 및 분석' 모델을 구축하고, 2023년에는 전국 여러 도시를 선정해 '국가 사기방지 빅데이터 적용 감독 시범사업'을 실시할 예정이다.

궈진휘