berita

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

pengawasan big data terhadap asuransi kesehatan tidak memungkinkan untuk menyembunyikan masalah umum penggunaan dana asuransi kesehatan secara ilegal, seperti ketidakkonsistenan antara obat diagnostik dan jenis kelamin pasien.

pada tanggal 31, weibo resmi dari administrasi asuransi medis nasional menerbitkan "siapa yang memberikan diagnosis dan pengobatan ginekologi kepada pasien pria?" artikel tersebut memaparkan 30 institusi medis yang menduduki peringkat teratas dalam diagnosis dan pengobatan ginekologi untuk pria dan 30 dokter yang menduduki peringkat teratas dalam meresepkan diagnosis dan pengobatan ginekologi untuk pria.

administrasi asuransi medis nasional mengatakan bahwa departemen asuransi kesehatan lokal mengikuti penyebaran terpadu dan memverifikasi petunjuk masalah data besar yang dikeluarkan oleh biro asuransi medis nasional satu per satu, dan menemukan pelanggaran yang relevan di banyak institusi medis dan rumah sakit memperluas cakupan penyaringan. memastikan bahwa isu-isu penyelesaian yang terkait dengan anomali terkait gender di wilayah tersebut diselesaikan dan diselesaikan.

"histeroskopi", "skrining kanker serviks", dan "pelebaran serviks" semuanya merupakan item diagnosis dan pengobatan ginekologi, namun beberapa pasien pria juga harus menanggung biaya asuransi kesehatan tersebut. dilihat dari daftar paparan, institusi medis publik merupakan mayoritas, termasuk banyak rumah sakit pusat, rumah sakit rakyat, rumah sakit kesehatan ibu dan anak, dan pusat kesehatan kotapraja. diantaranya, rumah sakit rakyat leiyang di hengyang, provinsi hunan melakukan 1.674 pelanggaran jenis di atas setahun.

menurut situs resmi rumah sakit rakyat leiyang, rumah sakit ini adalah rumah sakit umum tingkat ketiga yang mengintegrasikan perawatan medis, pertolongan pertama, perawatan kesehatan, penelitian ilmiah, dan pengajaran. ini adalah pusat medis regional kota hengyang dan telah berturut-turut memenangkan gelar dari "rumah sakit demonstrasi kepercayaan rakyat nasional" dan "rumah sakit demonstrasi tepercaya nasional". judul seperti "unit beradab provinsi hunan" dan "unit praktik medis tingkat lanjut provinsi hunan".

ketidakkonsistenan antara diagnosis, diagnosis dan item pengobatan, serta pengobatan dan gender merupakan pelanggaran asuransi kesehatan yang umum. hal ini terutama terlihat pada pasien laki-laki yang melakukan pemeriksaan tipe wanita, wanita yang menggunakan item pria, pasien wanita yang melakukan pemeriksaan tipe pria, dan wanita. jenis kelamin (laki-laki) pasien diberi resep obat laki-laki (ginekologi), dll.

artikel tersebut di atas menyebutkan bahwa beberapa kasus diagnosis dan pengobatan ginekologi yang diberikan kepada pasien laki-laki merupakan bagian dari proyek kolusi antar institusi medis untuk menipu asuransi kesehatan. mengubah item yang dibayar sendiri yang tidak dapat diganti oleh asuransi kesehatan menjadi item yang dapat diganti secara ginekologi. perilaku ini telah menyebabkan banyak pasien pria menanggung biaya diagnosis dan perawatan ginekologi.

ada juga kasus di mana staf medis mengizinkan pasien perempuan menggunakan status asuransi laki-laki mereka untuk mencari perawatan medis. setelah melakukan pemeriksaan ginekologi bagi perempuan, mereka mengizinkan pasien menggunakan sertifikat asuransi kesehatan kerabat laki-laki untuk melunasi biaya.

departemen asuransi kesehatan setempat juga telah berulang kali mengungkap penipuan asuransi jenis ini. pada bulan agustus tahun lalu, biro asuransi kesehatan provinsi jiangxi mengumumkan beberapa kasus pelanggaran yang tidak sesuai gender dalam penggunaan item diagnosis dan pengobatan. pada bulan mei tahun ini, departemen asuransi kesehatan liga xing'an mongolia dalam melaporkan bahwa obat-obatan ginekologi seperti "tablet qianjin ginekologi" dan "kapsul lembut fuyankang" muncul dalam penggantian biaya rawat jalan untuk tertanggung pria.

pada bulan agustus tahun ini, banyak institusi medis seperti rumah sakit rakyat kota zichang di provinsi shaanxi memiliki fakta ilegal tentang pria yang menggunakan obat-obatan wanita. biaya asuransi kesehatan yang tidak termasuk dalam cakupan pembayaran dana keamanan medis dimasukkan dalam penyelesaian medis dana keamanan. biro keamanan medis kota zichang mematuhi hukum. sanksi administratif termasuk melakukan wawancara, memerintahkan pengembalian dana asuransi kesehatan ilegal, dan mengenakan denda.

penggunaan big data dalam pengawasan asuransi kesehatan telah mempercepat terungkapnya pelanggaran-pelanggaran tersebut. setelah biaya penyelesaian pasien diunggah ke departemen regulasi asuransi kesehatan, pelanggaran rumah sakit dapat dengan mudah ditemukan melalui analisis data besar.

gao qiuming, profesor di business school of china university of political science and law, mengatakan kepada china business news bahwa memberdayakan pengawasan asuransi kesehatan melalui big data dan teknologi lainnya akan membantu memecahkan masalah seperti pengawasan yang luas, beban kerja yang berat, dan tenaga pengawasan yang tidak memadai.

baru-baru ini, biro asuransi kesehatan nasional mengungkap kasus penipuan asuransi yang ditemukan selama inspeksi mendadak. petunjuk mencurigakan ditemukan ketika model data besar digunakan untuk menyaring data penggunaan dana asuransi kesehatan di kota-kota yang diperiksa.

mulai tahun 2022, administrasi asuransi kesehatan nasional akan mengandalkan platform informasi asuransi kesehatan terpadu nasional untuk membangun area pemantauan data anti-penipuan, dan meneliti serta mengembangkan data besar seperti "rawat inap palsu", "penjualan kembali obat asuransi kesehatan", " pencairan voucher elektronik asuransi kesehatan", dan model "pemantauan dan analisis obat utama", dan pada tahun 2023, sejumlah kota di seluruh negeri akan dipilih untuk melaksanakan pekerjaan "percontohan pengawasan aplikasi data besar anti-penipuan nasional".

guo jinhui