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Desde "0 yuanes en el primer mes" hasta "seguro de medicamentos a seguro" y "negocio del cubo de Rubik", la innovación del seguro médico a corto plazo siempre ha sido controvertida y los reguladores han tomado medidas repetidas para rectificar el caos.

Hoy en día existen nuevas variantes del "seguro de medicamentos". Los periodistas del "China Times" se enteraron por la industria que la Administración Estatal de Supervisión Financiera emitió recientemente el "Aviso sobre la realización del autoexamen de las empresas de seguros médicos a corto plazo" (en lo sucesivo, el "Aviso") a todos los bienes y accidentes. compañías de seguros. Se mencionó que durante la inspección in situ y la investigación ampliada de datos, se descubrió que algunas compañías de seguros de propiedad y accidentes, en cooperación con "seguros + medicina", cubrían gastos médicos por enfermedades preexistentes que se determinó que ocurrían y el grado de pérdida se determinó a través del seguro médico complementario grupal, lo que convirtió a las compañías de seguros de propiedad y accidentes esencialmente en un canal para que las instituciones relevantes emitieran subsidios para la compra de medicamentos a los pacientes, promovieran medicamentos y obtuvieran comisiones por ventas.

Long Ge, subdirector del Centro de Investigación de Innovación y Gestión de Riesgos de la Universidad de Economía y Negocios Internacionales, dijo al periodista del China Times que el "seguro médico complementario grupal" sólo tiene ligeras diferencias en las responsabilidades de diseño del producto, y su esencia sigue siendo "medicamento". -a seguro de seguro." A través de este modelo, las compañías de seguros desempeñan el papel de "canal de pago" y completan el pago de los medicamentos a través de reclamaciones de seguros, es decir, las tarifas de los medicamentos se convierten en primas.

El "seguro de medicamentos a seguro" se ha visto muy afectado

En los últimos años, a medida que la industria de seguros ha ido desplegando la gran cadena de la industria de la salud, los seguros y los medicamentos ya no están separados por montañas. Muchas compañías de seguros han cooperado con plataformas TPA de terceros y compañías farmacéuticas para abrir las cadenas de servicios de medicamentos y gestión de la salud para mejorar la competitividad del mercado. Sin embargo, en el diseño de este tipo de productos de seguros, algunas compañías de seguros se han visto reducidas a canales de “venta de medicamentos”.

El "Aviso" señala que algunas compañías de seguros de propiedad y accidentes, en el marco de la cooperación "seguro + medicina", cubren los gastos médicos por enfermedades preexistentes que seguramente ocurrirán y que tienen un cierto grado de pérdida a través de un seguro médico complementario grupal, lo que hace las compañías de seguros de propiedad y accidentes se convierten esencialmente en instituciones relevantes para cubrir los gastos médicos de los pacientes. Un canal que emite subsidios para la compra de medicamentos, promueve medicamentos y obtiene comisiones por ventas.

Además, también hay algunas compañías de seguros de propiedad que, al ajustar el período de espera, ajustar artificialmente la ocurrencia de reclamos, etc., crean una situación en la que los ingresos por primas del asegurado por la compañía de seguros son diferentes de los gastos de medicamentos. Y algunas personas aseguradas no están aseguradas, lo que en la superficie parece ser consistente con el principio de disparar seguros. El comportamiento ilegal está más oculto.

En este tipo de negocio, las compañías de seguros cooperan con instituciones relevantes y utilizan productos de seguro médico a corto plazo para cubrir los gastos médicos de los clientes diagnosticados con cierta frecuencia y grado de pérdida, alienando el negocio de seguros y haciendo que las contingencias del seguro se vuelvan inevitables. evento.

"Es difícil para las compañías de seguros obtener ganancias en este tipo de negocios, e incluso pueden sufrir pérdidas, pero aun así están dispuestas a participar. La razón principal es que algunas compañías de seguros prestan especial atención a la escala del negocio al evaluar el desempeño, lo que conducirá a que los departamentos o sucursales comerciales pertinentes lleven a cabo este tipo de negocios para expandirse rápidamente", dijo Li Wenzhong, ex subdirector del Departamento de Seguros de la Universidad Capital de Economía y Negocios, a un periodista del China Times.

Bai Wenxi, vicepresidente de China Enterprise Capital Alliance, dijo a un periodista del China Times que, además de causar pérdidas financieras a las compañías de seguros, estas acciones también afectarán gravemente la imagen general de la industria. desencadenar una competencia feroz y perturbar aún más el orden del mercado. Conducir al desarrollo saludable de la industria.

Además de "medicamentos a seguros", el anterior "0 yuanes en el primer mes" y el "negocio del cubo de Rubik" son herramientas utilizadas por las compañías de seguros para buscar escala de manera unilateral, pero sin excepción se han encontrado rectificación reglamentaria. El llamado "0 yuanes en el primer mes" en realidad significa que las primas cobradas en el primer mes se distribuyen uniformemente en los 11 meses siguientes, y en realidad no se transfiere ninguna ganancia a los consumidores y se considera el "negocio del cubo de Rubik"; una versión mejorada del primero, que evita el "primer mes" Para la parte ilegal de "0 yuanes", las primas de los productos de bajo costo aumentarán aumentando el monto del seguro/la responsabilidad del seguro en lotes.

En agosto de 2021, la supervisión exigió que todas las instituciones de seguros llevaran a cabo un trabajo de autoexamen, autocorrección y rectificación de manera integral, y eliminaran de manera integral de los estantes las empresas de seguros médicos de Internet con problemas como "N yuanes en el primer mes" de los estantes en agosto de 2022; , reveló una vez más la antigua Comisión Reguladora de Banca y Seguros de China. Ha resuelto el problema de que algunas compañías de seguros enajenen los seguros médicos a corto plazo y realicen negocios de "medicamentos a seguros", y lo detuvo por completo en noviembre de 2023; La Administración Estatal de Supervisión Financiera emitió un aviso dirigido al "negocio del Cubo de Rubik" y prohibió estrictamente a las compañías de seguros tener tasas "0" y otras situaciones que claramente no cumplan con los principios actuariales.

La emisión de este "Aviso" es sin duda otra investigación regulatoria del modelo pseudoinnovador de "fármaco a seguro" en los seguros médicos a corto plazo. La supervisión exige que las compañías de seguros de propiedad y accidentes dejen de operar inmediatamente negocios de seguros de salud a corto plazo que no cumplan con los principios de seguro y tengan la posibilidad de perder el seguro, y presenten un informe de autoexamen antes del 31 de agosto.

El "Aviso" enfatiza específicamente que el enfoque de este autoexamen son los negocios relacionados realizados en cooperación con grupos comerciales relevantes con empresas afiliadas de hospitales de Internet, empresas de tecnología sanitaria y empresas de corretaje de seguros. El contenido del autoexamen incluye principalmente tres aspectos: si existen accidentes de seguros que han sido confirmados por la suscripción y son incompatibles con los principios básicos del seguro; si todo el proceso comercial está controlado pasivamente y la compañía de seguros no puede controlar los riesgos; Hay ajustes artificiales a las reclamaciones y otros métodos para crear accidentes que sean consistentes con la póliza de seguro. La ilusión de principio evita deliberadamente la supervisión.

La “pseudoinnovación” no es aconsejable

Bajo la alta presión de la supervisión, algunas compañías de seguros todavía "asumen riesgos", lo que puede estar relacionado con las dificultades de desarrollo de los seguros médicos a corto plazo. Los datos oficiales muestran que en 2021, 2022 y 2023, los ingresos por primas originales de los seguros de salud operados por compañías de seguros de propiedad y accidentes serán de 137.800 millones de yuanes, 158.000 millones de yuanes y 175.200 millones de yuanes, respectivamente, con aumentos interanuales de 23,7%, 14,66% y 10,89% respectivamente, se despiden de la era de los "huracanes".

Sin embargo, en opinión de Li Wenzhong, a través de "pseudoinnovaciones" como el seguro de medicamentos, lo que las compañías de seguros obtendrán en última instancia sólo serán pérdidas inevitables y una falsa prosperidad causada por el aumento de las primas. En el funcionamiento real de este tipo de negocios, las compañías de seguros renuncian a sus derechos de suscribir seguros y reclamaciones, lo que fácilmente puede conducir al riesgo de reclamaciones fuera de control.

"Además, este tipo de negocio genera básicamente pérdidas. Si la escala es demasiado grande, erosionará las ganancias de la empresa, afectará el desarrollo saludable de la empresa a largo plazo y dañará su solvencia", dijo Li Wenzhong.

Las autoridades reguladoras también han señalado dos problemas y riesgos importantes en el negocio de los subseguros de medicamentos: primero, las compañías de seguros cubren ciertos gastos médicos, lo que no cumple con los principios básicos de los seguros, como la ley de los grandes números y el principio de la suerte, y el otro. En segundo lugar, las compañías de seguros carecen de gestión y control de riesgos. Los vínculos fundamentales, como la suscripción inicial y las reclamaciones finales, están controlados por instituciones pertinentes. no participan sustancialmente en la gestión de riesgos. No pueden reflejar las funciones básicas de la operación de seguros y la gestión de riesgos.

Zhu Junsheng, miembro del comité de expertos del Centro de Investigación de Seguros y Seguridad Social de China de la Universidad de Pekín, dijo una vez a un periodista del China Times que la supervisión está dirigida a seguros de medicamentos portadores de enfermedades que compensen directamente los gastos médicos de quienes ya están enfermos. pacientes. Algunas empresas farmacéuticas innovadoras utilizan los seguros como herramientas contables para subsidiar a los pacientes y promover la promoción de medicamentos especializados de alto precio. Hasta cierto punto, se trata de "vender medicamentos" para las empresas farmacéuticas en lugar de "comprar medicamentos" para los pacientes, lo que no está totalmente en consonancia con los valores de los seguros de salud centrados en el paciente.

En opinión de Bai Wenxi, la innovación en los seguros médicos a corto plazo debe comenzar con la combinación de productos de seguros y la industria farmacéutica para lograr una verdadera diferenciación. Por ejemplo, se pueden explorar nuevos modelos de servicios de gestión de la salud para proporcionar soluciones de gestión de la salud más personalizadas. Fortalecer la cooperación con las compañías farmacéuticas y explorar productos de seguro médico que estén más en línea con la demanda del mercado y los principios de seguro.

"Las compañías de seguros también pueden utilizar medios técnicos como big data e inteligencia artificial para mejorar la eficiencia de la evaluación de riesgos y la liquidación de reclamaciones, y mejorar la calidad y la competitividad empresarial. Además, deben fortalecer la revisión y supervisión de las compañías farmacéuticas cooperativas para garantizar que operan de conformidad con las regulaciones y cumplen con sus obligaciones sociales. Sólo mediante los esfuerzos conjuntos de todas las partes se puede promover el desarrollo saludable del mercado de seguros médicos a corto plazo", dijo Bai Wenxi.

Un experto importante de la industria señaló que los seguros comerciales tienen sus leyes básicas y ningún modelo de negocio puede violar los principios básicos de los seguros. Las compañías de seguros también deben adherirse a las funciones y atributos básicos de la protección contra riesgos en el proceso de innovación empresarial y brindar verdaderamente a los clientes una protección contra riesgos.

Editor jefe: Meng Junlian Editor jefe: Zhang Zhiwei