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De "0 yuan no primeiro mês" ao "seguro de medicamentos para seguros" e ao "negócio do cubo de Rubik", a inovação do seguro saúde de curto prazo sempre foi controversa, e os reguladores tomaram medidas repetidamente para corrigir o caos.

Hoje em dia, existem novas variantes de “seguro de medicamento para seguro”. Os repórteres do "China Times" aprenderam com a indústria que a Administração Estatal de Supervisão Financeira emitiu recentemente o "Aviso sobre a realização de autoexame de negócios de seguros de saúde de curto prazo" (doravante denominado "Aviso") para todos os bens e acidentes companhias de seguros. Foi mencionado que durante a inspeção in loco e a investigação ampliada de dados, foi descoberto que algumas seguradoras de propriedades e acidentes, na cooperação de "seguros + medicamentos", cobriram despesas médicas para doenças pré-existentes que foram determinadas como ocorrendo e o grau de perda foi determinado através de seguro médico complementar de grupo, tornando as companhias de seguros de propriedades e acidentes essencialmente um canal para as instituições relevantes emitirem subsídios para a compra de medicamentos aos pacientes, promoverem medicamentos e obterem comissões de vendas.

Long Ge, vice-diretor do Centro de Pesquisa de Inovação e Gestão de Risco da Universidade de Negócios e Economia Internacionais, disse ao repórter do China Times que o "seguro médico suplementar de grupo" tem apenas pequenas diferenças nas responsabilidades de design do produto, e sua essência ainda é "medicamento -para seguro seguro." Por meio desse modelo, as seguradoras desempenham o papel de “canal de pagamento” e completam o pagamento dos medicamentos por meio de sinistros de seguros, ou seja, as taxas dos medicamentos são convertidas em prêmios.

“Seguro de medicamento para seguro” foi duramente atingido

Nos últimos anos, à medida que o sector dos seguros tem vindo a desenvolver a grande cadeia da indústria da saúde, os seguros e os medicamentos já não estão separados por montanhas. Muitas companhias de seguros têm cooperado com plataformas TPA de terceiros e empresas farmacêuticas para abrir as cadeias de gestão de saúde e de serviços de medicação para aumentar a competitividade do mercado. No entanto, na concepção deste tipo de produtos de seguros, algumas seguradoras foram reduzidas a canais de “venda de medicamentos”.

O “Aviso” salienta que algumas seguradoras de bens e acidentes, na cooperação “seguros + medicamentos”, cobrem despesas médicas com doenças pré-existentes, de ocorrência certa e com certo grau de perda através de seguros médicos complementares de grupo, tornando as seguradoras de propriedades e acidentes tornam-se essencialmente instituições relevantes para fornecer despesas médicas aos pacientes. Um canal que emite subsídios para compra de medicamentos, promove medicamentos e obtém comissões de vendas.

Além disso, existem também algumas seguradoras patrimoniais que, ao ajustarem a configuração do período de carência, ajustarem artificialmente a ocorrência de sinistros, etc., criam uma situação em que a receita de prêmios do segurado segurado pela seguradora é diferente das despesas com medicamentos , e alguns segurados não estão segurados, o que superficialmente parece ser consistente com o princípio do tiro de seguro. O comportamento ilegal é mais oculto.

Neste tipo de negócio, as seguradoras cooperam com instituições relevantes e utilizam produtos de seguro saúde de curto prazo para efetivamente arcar com as despesas médicas dos clientes diagnosticados com certa frequência e grau de perda, alienando o negócio segurador e tornando inevitáveis ​​​​as contingências do seguro evento.

“É difícil para as seguradoras obter lucros neste tipo de negócio, podendo até sofrer prejuízos, mas ainda assim estão dispostas a participar. O principal motivo é que algumas seguradoras prestam especial atenção à escala do negócio na avaliação de desempenho, que levará a departamentos ou filiais de negócios relevantes a realizar esse tipo de negócio para crescer rapidamente", disse Li Wenzhong, ex-vice-diretor do Departamento de Seguros da Universidade de Economia e Negócios da Capital, a um repórter do China Times.

Bai Wenxi, vice-presidente da China Enterprise Capital Alliance, disse a um repórter do China Times que, além de causar perdas financeiras às companhias de seguros, essas ações também afetarão seriamente a imagem geral da indústria. desencadear uma concorrência feroz e perturbar ainda mais a ordem do mercado.

Além de "medicamento para seguro", o anterior "0 yuan no primeiro mês" e o "negócio do cubo de Rubik" são ferramentas usadas pelas seguradoras para buscar escala de forma unilateral, mas sem exceção elas encontraram retificação regulatória. O chamado "0 yuan no primeiro mês" significa, na verdade, que os prêmios cobrados no primeiro mês são distribuídos uniformemente pelos 11 meses subsequentes, e nenhum lucro é realmente transferido para os consumidores e o "Negócio do Cubo de Rubik" é considerado como; uma versão atualizada do primeiro, que contorna o "primeiro mês". Para a parte ilegal de "0 yuan", os prêmios de produtos de baixo custo serão aumentados aumentando o valor do seguro/responsabilidade do seguro em lotes.

Em agosto de 2021, a supervisão exigiu que todas as instituições de seguros realizassem de forma abrangente o trabalho de autoexame, autocorreção e retificação e removessem de forma abrangente as empresas de seguros de saúde na Internet com problemas como "N yuan no primeiro mês" das prateleiras em agosto de 2022; , a antiga Comissão Reguladora de Bancos e Seguros da China revelou mais uma vez que resolveu o problema de algumas companhias de seguros alienarem o seguro saúde de curto prazo e realizarem negócios de "medicamento para seguro", e o interromperam completamente em novembro de 2023; A Administração Estatal de Supervisão Financeira emitiu um aviso visando o “negócio do Cubo de Rubik” e proibiu terminantemente as companhias de seguros de terem taxas “0” e outras situações que claramente não cumpram os princípios actuariais.

A emissão deste “Aviso” é, sem dúvida, mais uma investigação regulatória do modelo pseudo-inovador de “medicamento para seguro” em seguros de saúde de curto prazo. A supervisão exige que as seguradoras de propriedades e acidentes parem imediatamente de operar negócios de seguro saúde de curto prazo que não cumpram os princípios de seguro e tenham a possibilidade de perder o seguro, e apresentem um relatório de autoexame antes de 31 de agosto.

O "Aviso" enfatiza especificamente que o foco deste auto-exame são os negócios relacionados realizados em cooperação com grupos empresariais relevantes com empresas afiliadas de hospitais da Internet, empresas de tecnologia de saúde e empresas de corretagem de seguros. O conteúdo do auto-exame inclui principalmente três aspectos: se existem acidentes de seguro que foram confirmados pela subscrição e são inconsistentes com os princípios básicos do seguro, se todo o processo de negócio é controlado passivamente e se a seguradora não pode controlar os riscos; são ajustes artificiais nos sinistros e outros métodos para criar acidentes que sejam consistentes com a apólice de seguro. A ilusão de princípio evita deliberadamente a supervisão.

“Pseudo-inovação” não é aconselhável

Sob a elevada pressão da supervisão, algumas seguradoras ainda "assumem riscos", o que pode estar relacionado com as dificuldades de desenvolvimento do seguro de saúde de curto prazo. Dados oficiais mostram que em 2021, 2022 e 2023, a receita original de prêmios de seguros de saúde operados por seguradoras de propriedades e acidentes será de 137,8 bilhões de yuans, 158 bilhões de yuans e 175,2 bilhões de yuans, respectivamente, com aumentos anuais de 23,7%, 14,66% e 10,89% respectivamente, despediram-se da era dos “furacões”.

No entanto, na opinião de Li Wenzhong, através de "pseudo-inovações", como o seguro de medicamentos para seguros, o que as companhias de seguros acabarão por ganhar serão apenas perdas inevitáveis ​​e uma falsa prosperidade causada pelo aumento dos prémios. Na própria operação deste tipo de negócio, as companhias de seguros abdicam dos seus direitos de subscrever seguros e sinistros, o que pode facilmente levar ao risco de sinistros fora de controlo.

"Além disso, este tipo de negócio é basicamente deficitário. Se a escala for muito grande, isso irá corroer os lucros da empresa, afetará o desenvolvimento saudável a longo prazo da empresa e prejudicará a solvência da empresa."

As autoridades reguladoras também apontaram dois grandes problemas e riscos no negócio de subseguros de medicamentos. Em primeiro lugar, as companhias de seguros cobrem certas despesas médicas, o que não cumpre os princípios básicos de seguro, como a lei dos grandes números e o princípio da sorte, e Em segundo lugar, há uma falta de gestão e controlo de riscos nas companhias de seguros. As ligações essenciais, como a subscrição inicial e os sinistros finais, são controladas por instituições relevantes. não participam substancialmente na gestão de riscos. Não podem refletir as funções básicas da operação de seguros e da gestão de riscos.

Zhu Junsheng, membro do comitê de especialistas do Centro de Pesquisa de Seguros e Previdência Social da China da Universidade de Pequim, disse certa vez a um repórter do China Times que a supervisão visa o seguro de medicamentos transmissores de doenças que compensa diretamente as despesas médicas de pessoas já doentes. pacientes. Algumas empresas farmacêuticas inovadoras utilizam seguros como ferramentas de contabilidade para subsidiar pacientes e promover a promoção de medicamentos especiais de alto preço. Até certo ponto, trata-se de “vender medicamentos” para empresas farmacêuticas, em vez de “comprar medicamentos” para os pacientes, o que não está totalmente alinhado com os valores do seguro saúde centrados no paciente.

Na opinião de Bai Wenxi, a inovação no seguro de saúde de curto prazo precisa de começar pela combinação de produtos de seguros e da indústria farmacêutica para alcançar verdadeiramente a diferenciação. Por exemplo, novos modelos de serviços de gestão de saúde podem ser explorados para fornecer soluções de gestão de saúde mais personalizadas. Reforçar a cooperação com empresas farmacêuticas e explorar produtos de seguros de saúde que estejam mais alinhados com a procura do mercado e os princípios de seguros.

"As companhias de seguros também podem utilizar meios técnicos, como big data e inteligência artificial, para melhorar a eficiência da avaliação de riscos e da liquidação de sinistros, e melhorar a qualidade e a competitividade dos negócios. Além disso, devem fortalecer a revisão e supervisão das empresas farmacêuticas cooperativas para garantir que eles operam em conformidade com os regulamentos e cumprem as suas obrigações sociais. Somente através dos esforços conjuntos de todas as partes é que o desenvolvimento saudável do mercado de seguros de saúde a curto prazo pode ser promovido", disse Bai Wenxi.

Um membro sênior do setor destacou que o seguro comercial tem suas leis básicas e nenhum modelo de negócios pode violar os princípios básicos do seguro. As companhias de seguros também devem aderir às funções e atributos básicos de proteção contra riscos no processo de inovação empresarial e fornecer verdadeiramente proteção contra riscos aos clientes.

Editor-chefe: Meng Junlian Editor-chefe: Zhang Zhiwei