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「初月0元」から「薬と保険の保険」、「ルービックキューブビジネス」に至るまで、短期健康保険の革新性は常に物議を醸しており、規制当局は混乱を是正するために繰り返し行動を起こしてきた。

現在、「医薬品から保険への保険」の新しいバリエーションが登場しています。 『チャイナタイムズ』記者が業界から得た情報によると、国家金融監督総局は最近、すべての財産と傷害者を対象に「短期健康保険事業の自己検査の実施に関する通知」（以下、「通知」という）を発表した。保険会社。立入検査や拡大資料調査の結果、一部の損害保険会社が「保険＋医療」の連携により、既往症が判明した場合の医療費を補償していたことが判明したとのこと。損失の程度はグループ補完医療保険を通じて決定され、損害保険会社は実質的に関連機関が患者に医薬品購入補助金を発行し、医薬品を宣伝し、販売手数料を獲得するためのチャネルとなった。

対外商経大学イノベーション・リスク管理研究センター副所長の龍格氏はチャイナタイムズの記者に対し、「団体補完医療保険」は商品設計の責任がわずかに異なるだけで、その本質は依然として「麻薬」であると語った。 -保険へ。」このモデルでは、保険会社が「支払いチャネル」の役割を果たし、保険金請求、つまり薬剤費が保険料に変換されることで薬剤の支払いが完了します。

「医薬品の保険移転」が大打撃

近年、保険業界は一大健康産業チェーンを展開しており、保険と医療はもはや山を隔てたものではありません。多くの保険会社は、市場競争力を強化するために、サードパーティの TPA プラットフォームや製薬会社と協力して、健康管理および医薬品サービス チェーンを開拓しています。ただし、この種の保険商品の設計において、一部の保険会社は「麻薬販売」チャネルになっています。

「通知」は、一部の損害保険会社が「保険＋医療」の連携において、確実に発生し、一定の損失を伴う持病に対する医療費を団体付加医療保険で補償していると指摘しており、損害保険会社は基本的に、患者にケアを提供する関連機関となり、医薬品購入補助金を発行し、医薬品を宣伝し、販売手数料を獲得します。

また、一部の損害保険会社は、待機期間の設定を調整し、人為的に発生を調整することで、保険会社が被保険者の保険料収入と薬剤費が異なる状況を作り出し、一部の被保険者が保険に加入できない状況を作り出しています。表面的には保険射撃の原則と一致しているように見えますが、違法行為はさらに隠蔽されています。

この業態は、保険会社が関係機関と連携し、短期の健康保険商品を利用して、診断を受けた顧客の医療費を一定の頻度と一定の損失で実際に負担することで、保険事業を疎外し、保険の偶発性を高めるものである。避けられない出来事となる。

「保険会社がこの種の事業で利益を上げるのは難しく、場合によっては損失を被る可能性もありますが、それでも保険会社は積極的に参加しています。主な理由は、一部の保険会社が業績を評価する際に事業規模を特別に重視しているためです。機関は迅速に規模を拡大するために、関連する事業部門や支店にこの種の事業を実施することになるだろう」と首都経済商科大学保険学部の元副院長、李文中氏はチャイナ・タイムズの記者に語った。

中国企業資本同盟のバイ・ウェンシー副会長はチャイナ・タイムズの記者に対し、こうした行為は保険会社に経済的損失をもたらすだけでなく、同時に業界全体のイメージにも深刻な影響を与えるだろうと語った。悪質な競争を引き起こし、市場秩序をさらに混乱させます。

「薬から保険」だけでなく、これまでの「初月0元」や「ルービックキューブ事業」も、いずれも保険会社が一方的に規模を追求するための手段であるが、例外なく規制の是正に遭遇している。いわゆる「初月ゼロ元」とは、実際には初月に徴収した保険料がその後の11ヶ月に均等に分配され、実際には消費者に利益が移転されず、「ルービックキューブビジネス」とみなされます。前者のアップグレード版で「初月」を回避 違法部分の「0元」については、低価格商品は保険金額・保険責任を一括増額することで保険料を引き上げる。

2021年8月、監督はすべての保険機関に自己検査、自己是正、是正作業を全面的に実施し、「初月N元」などの問題のあるインターネット医療保険事業を2022年8月に完全に廃止するよう義務付けた。中国銀行保険監督管理委員会は、一部の保険会社が短期健康保険を疎外し、「医薬品から保険へ」ビジネスを行っていた問題を解決し、2023年11月にそれを完全に停止したことを改めて明らかにした。金融監督庁は「ルービックキューブ事業」を対象とした通知を出し、保険会社が「ゼロ金利」や保険数理原則に明らかに従わないその他の状況を厳しく禁止した。

この「通知」の発行は、間違いなく、短期医療保険における「薬から保険へ」の疑似イノベーションモデルに対する新たな規制上の調査である。監督は損害保険会社に対し、保険原則に反し保険喪失の可能性がある短期健康保険事業の運営を直ちに中止し、８月３１日までに自己審査報告書を提出するよう求めている。

「通知」では、今回の自己点検の焦点が、インターネット病院、ヘルステクノロジー企業、保険仲介会社の関連会社と関連するビジネスクラスターと協力して実施される関連事業であることを特に強調している。自己点検の内容は主に、引受業務において確認されている保険事故が保険の基本原則に反していないか、業務プロセス全体が受動的に管理されており、保険会社がリスクを制御できていないか、という3つの観点からなる。原則の幻想は、意図的に監督を回避するために、保険金請求やその他の方法を人為的に調整することです。

「疑似イノベーション」はお勧めできません

監督の強いプレッシャーの下、一部の保険会社は依然として「リスクを負っている」が、これは短期医療保険の開発の難しさに関係している可能性がある。公式データによると、2021年、2022年、2023年の損害保険会社が運営する健康保険の本来の保険料収入はそれぞれ1,378億元、1,580億元、1,752億元となり、前年比で増加する見込みである。それぞれ23.7%、14.66%、10.89%となり、「ハリケーン」の時代に別れを告げた。

しかし、李文忠氏の見解では、薬から保険への保険などの「疑似イノベーション」を通じて、保険会社が最終的に得られるのは、避けられない損失と保険料の値上げによる偽りの繁栄だけだという。この種のビジネスの実際の運営では、保険会社は保険と保険金を引き受ける権利を放棄するため、制御不能な保険金請求が発生するリスクが容易に発生します。

「さらに、この種のビジネスは基本的に赤字だ。規模が大きすぎると、会社の利益が侵食され、会社の長期的な健全な発展に影響が及び、会社の支払能力が損なわれることになる」と李文忠氏は述べた。

規制当局はまた、医薬品補助保険事業における 2 つの大きな問題とリスクを指摘している。第 1 に、保険会社が特定の医療費を負担するが、これは大数の法則や運の原則などの基本的な保険原則に準拠していない。第二に、保険会社におけるリスク管理とコントロールが欠如している。フロントエンド引受業務やバックエンド保険金請求などの主要なリンクは、保険会社が独立した価格設定権限を持っていない。リスク管理に実質的に関与していないため、保険の運営および管理リスクの基本的な機能を反映することができません。

北京大学中国保険・社会保障研究センターの専門委員会のメンバー、朱俊生氏はかつてチャイナ・タイムズの記者に対し、監督の対象は既に病気の患者の医療費を直接補償する疾病持ち薬保険だと語った。一部の革新的な製薬会社は、保険を会計ツールとして利用して、患者に補助金を出したり、高額な特殊薬の販売促進を行ったりしています。これはある意味、患者のための「薬を買う」のではなく、製薬会社にとって「薬を売る」ものであり、これは健康保険の患者中心の価値観と完全に一致していません。

Bai Wenxi 氏の見解では、真の差別化を達成するには、短期医療保険のイノベーションは保険商品と製薬業界の組み合わせから始まる必要があります。たとえば、よりパーソナライズされた健康管理ソリューションを提供するために、新しい健康管理サービス モデルを検討することができます。製薬会社との協力を強化し、市場の需要と保険原則により合致した健康保険商品を模索します。

「保険会社は、ビッグデータや人工知能などの技術的手段を利用して、リスク評価や保険金請求処理の効率を向上させ、ビジネスの品質と競争力を向上させることもできます。また、保険会社は、協力する製薬会社の審査と監督を強化して、短期医療保険市場の健全な発展は、すべての当事者の共同努力によってのみ促進されます。」とバイ・ウェンシー氏は述べた。

ある業界幹部は、商業保険には基本法があり、どんなビジネスモデルも保険の基本原則に違反してはならないと指摘した。保険会社も、ビジネス革新の過程でリスク保護の基本的な機能と特性を遵守し、顧客に真のリスク保護を提供する必要があります。

編集長: 孟君蓮 編集長: 張志偉