소식

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'첫 달 0위안'부터 '약물대보험', '루빅스 큐브 사업'까지 단기 건강보험 혁신은 늘 논란이 돼왔고, 규제당국은 혼란을 바로잡기 위한 조치를 거듭해왔다.

요즘에는 "약물 보험"의 새로운 변형이 있습니다. '차이나타임스' 기자들은 최근 국가재정감독관리총국이 모든 재산과 피해에 대해 '단기 건강보험 사업 자체 조사 시행에 관한 통지'(이하 '통지'라 함)를 발행했다는 사실을 업계에 전해 들었다. 보험 회사. 현장점검 및 추가 자료조사 결과, 일부 손해보험사들이 '보험+의료' 협력을 통해 기존에 발생한 질병에 대해 의료비를 보장한 것으로 확인됐다. 손해 정도는 단체보조의료보험을 통해 결정되어 손해보험사는 본질적으로 유관기관이 환자에게 약품 구입비를 지급하고 약품을 홍보하며 판매수수료를 받는 통로가 되었다.

대외경제대학 혁신 및 위험 관리 연구 센터 부국장인 Long Ge는 차이나 타임즈 기자에게 "단체 보충 의료 보험"은 제품 설계 책임에 있어서 약간의 차이만 있을 뿐이며 그 본질은 여전히 ​​"약물"이라고 말했습니다. -보험에." 이 모델을 통해 보험사는 '지급채널' 역할을 하며, 보험금 청구를 통해 약품 지불을 완료합니다. 즉, 약품비가 보험료로 전환됩니다.

'의약품보험이전'이 직격탄을 맞았다

최근 몇 년간 보험업계가 대규모 건강산업 체인을 전개하면서 보험과 의료는 더 이상 산으로 구분되지 않는다. 많은 보험 회사는 제3자 TPA 플랫폼 및 제약 회사와 협력하여 건강 관리 및 약물 서비스 체인을 개방하여 시장 경쟁력을 강화했습니다. 그러나 이러한 유형의 보험 상품을 설계하는 과정에서 일부 보험 회사는 '약물 판매' 채널이 되었습니다.

'고시'에는 일부 손해보험회사가 '보험+의료' 협력을 통해 발생이 확실하고 손실이 어느 정도 있는 기존 질병에 대해 단체보상의료보험을 통해 진료비를 보장하고 있음을 지적하고 있다. 손해보험사는 본질적으로 환자에게 진료를 제공하는 관련 기관이 되며, 의약품 구매 보조금을 지급하고, 의약품을 홍보하고, 판매 수수료를 받는 채널입니다.

또한, 일부 손해보험사에서는 보험사 피보험자의 보험료 수입이 약품비와 다른 상황을 조성하고 있으며, 대기기간 설정을 조정하여 일부 피보험자가 보험에 가입하지 않는 상황을 조성하고, 인위적으로 발생빈도를 조정하고 있습니다. 표면적으로 보험사격의 원칙에 부합하는 것으로 보이는 클레임 ​​등의 불법 행위는 더욱 은폐되어 있습니다.

이러한 사업은 보험회사가 유관 기관과 협력하여 단기 건강보험 상품을 이용하여 진단을 받은 고객의 의료비를 일정 빈도, 일정 정도의 손실로 실제로 부담함으로써 보험업을 소외시키고 보험의 우발성을 초래하는 것입니다. 피할 수 없는 사건이 되었습니다.

"이런 유형의 사업은 보험사가 수익을 내기 어렵고 손실을 입을 수도 있지만 기꺼이 참여하고 있습니다. 가장 큰 이유는 일부 보험사가 실적을 평가할 때 사업 규모에 특별한 관심을 기울이기 때문입니다. 기관은 신속하게 규모를 확대하기 위해 이러한 유형의 사업을 수행할 것입니다."라고 전 Capital University of Economics and Business 보험학과 부국장은 China Times 기자에게 말했습니다.

China Enterprise Capital Alliance의 Bai Wenxi 부회장은 China Times의 기자에게 이러한 조치가 보험 회사에 금전적 손실을 입힐 뿐만 아니라 동시에 업계의 전반적인 이미지에도 심각한 영향을 미칠 것이라고 말했습니다. 악의적인 경쟁을 유발하고 시장 질서를 더욱 혼란스럽게 하여 산업의 건전한 발전에 도움이 됩니다.

'약물보험' 외에 기존 '첫 달 0위안', '루빅큐브 사업' 등은 모두 보험사가 일방적으로 규모를 추구하기 위해 사용하는 도구지만 예외 없이 규제 시정에 직면했다. 소위 "첫 달 0위안"은 실제로 첫 달에 징수된 보험료가 이후 11개월에 균등하게 분배되고 실제로 소비자에게 이익이 전달되지 않음을 의미하며 "루빅스 큐브 사업"으로 간주됩니다. 전자의 업그레이드 버전, "첫 달"을 피하고 "0 위안"의 불법 부분에 대해 저가 제품은 보험 금액/보험 책임을 일괄적으로 증가시켜 보험료를 인상합니다.

2021년 8월 감독은 모든 보험 기관이 종합적으로 자체 검사, 자체 시정 및 시정 작업을 수행하고 2022년 8월 '첫 달에 N 위안'과 같은 문제가 있는 인터넷 건강 보험 사업을 완전히 제거하도록 요구했습니다. 중국 은행보험감독관리위원회는 일부 보험회사가 단기 건강보험을 소외하고 '의약품 대 보험' 사업을 수행하는 문제를 해결했으며 2023년 11월 이를 완전히 중단했다고 밝혔습니다. 금융감독원은 '루빅스큐브 사업'을 겨냥해 고시를 내렸고, 보험사들이 '0' 요율을 갖는 등 보험수리원칙을 명백히 따르지 않는 상황을 엄격히 금지했다.

이 "고지"의 발행은 의심할 여지 없이 단기 건강 보험의 "의약품-보험" 유사 혁신 모델에 대한 또 다른 규제 조사입니다. 감독당국은 손해보험사에게 보험 원칙을 따르지 않고 보험 상실 가능성이 있는 단기 건강보험 사업 운영을 즉각 중단하고, 8월 31일 이전에 자체심사 보고서를 제출할 것을 요구하고 있다.

'고시'에는 이번 자체점검의 초점이 인터넷병원, 헬스테크 기업, 보험중개사 등 관련 기업 클러스터와 협력해 진행되는 관련 사업임을 구체적으로 강조하고 있다. 자체심사 내용은 주로 3가지 측면으로 구성됩니다. 인수를 통해 확인된 보험사고가 보험의 기본 원칙에 어긋나는지, 전체 업무 프로세스가 소극적으로 통제되고 보험사가 위험을 통제할 수 없는지, 보험 정책에 부합하는 사고를 일으키기 위해 청구 및 기타 방법을 인위적으로 조정하는 것은 원칙에 대한 환상으로 의도적으로 감독을 피하는 것입니다.

'유사혁신'은 바람직하지 않다

감독의 높은 압력으로 인해 일부 보험 회사는 여전히 "위험을 감수"하고 있으며 이는 단기 건강 보험의 발전 어려움과 관련이 있을 수 있습니다. 공식 데이터에 따르면 2021년, 2022년, 2023년 손해보험회사가 운영하는 건강보험의 원래 보험료 수입은 각각 1,378억 위안, 1,580억 위안, 1,752억 위안으로 전년 대비 증가할 것으로 나타났습니다. 각각 23.7%, 14.66%, 10.89%로 '허리케인' 시대에 작별을 고했다.

그러나 Li Wenzhong의 견해에 따르면, 의약품-보험 보험과 같은 '의사 혁신'을 통해 보험 회사가 궁극적으로 얻는 것은 보험료 인상으로 인한 피할 수 없는 손실과 거짓 번영뿐일 뿐입니다. 이러한 유형의 사업을 실제로 운영하는 과정에서 보험회사는 보험 및 청구에 대한 인수권을 포기하게 되며, 이는 통제 불능 청구의 위험으로 쉽게 이어질 수 있습니다.

"게다가 이러한 유형의 사업은 기본적으로 손실을 초래합니다. 규모가 너무 크면 회사의 이익이 잠식되고 회사의 장기적인 건전한 발전에 영향을 미치며 회사의 지불 능력이 손상됩니다."

규제 당국도 의약품 하위보험 사업의 문제점과 위험성을 두 가지로 지적했다. 첫째, 대수의 법칙, 운의 법칙 등 보험 기본원칙을 따르지 않는 일부 의료비를 보험사가 부담한다는 점과, 둘째, 보험회사의 리스크 관리 및 통제가 부족합니다. 리스크 관리에 실질적으로 참여하지 못하며, 보험 운영 및 리스크 관리의 기본 기능을 반영하지 못합니다.

북경대학교 중국보험사회보장연구센터 전문위원회 위원인 주준성(Zhu Junsheng)은 차이나타임즈 기자에게 이번 감독은 이미 아픈 환자의 의료비를 직접 보상하는 질병유발약품보험을 대상으로 한다고 말했다. 일부 혁신적인 제약 회사는 보험을 회계 도구로 사용하여 환자에게 보조금을 지급하고 고가의 특수 의약품 홍보를 촉진합니다. 어느 정도는 환자를 위해 '약물을 사는 것'이 아닌 제약회사를 위한 '약물을 파는 것'인데, 이는 건강보험의 환자 중심 가치에 완전히 부합하지 않는 것입니다.

Bai Wenxi의 견해에 따르면 단기 건강보험의 혁신은 진정한 차별화를 달성하기 위해 보험 상품과 제약 산업의 결합에서 시작되어야 합니다. 예를 들어, 보다 개인화된 건강 관리 솔루션을 제공하기 위해 새로운 건강 관리 서비스 모델을 탐색할 수 있습니다. 제약사와의 협력을 강화하고, 시장 수요와 보험 원칙에 더욱 부합하는 건강보험 상품을 발굴합니다.

“보험사 역시 빅데이터, 인공지능 등 기술적 수단을 활용해 위험평가와 보상처리의 효율성을 높이고, 사업의 질과 경쟁력을 높일 수 있다. Bai Wenxi는 “모든 당사자의 공동 노력을 통해서만 규정을 준수하고 사회적 책임을 이행할 수 있습니다.”라고 말했습니다.

업계 고위 관계자는 상업 보험에는 기본법이 있으며 어떤 비즈니스 모델도 보험의 기본 원칙을 위반할 수 없다고 지적했습니다. 보험회사도 경영혁신 과정에서 위험보호의 기본 기능과 속성을 준수하고, 고객에게 진정한 위험보호를 제공해야 합니다.

편집장: Meng Junlian 편집장: Zhang Zhiwei