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De « 0 yuan le premier mois » à « l'assurance médicaments-assurance » en passant par « le business du Rubik's cube », l'innovation de l'assurance maladie à court terme a toujours été controversée, et les régulateurs ont pris des mesures à plusieurs reprises pour remédier au chaos.

Il existe aujourd’hui de nouvelles variantes de « l’assurance médicaments-assurance ». Les journalistes du "China Times" ont appris de l'industrie que l'Administration d'État de surveillance financière a récemment publié un "Avis sur la réalisation d'un auto-examen des activités d'assurance maladie à court terme" (ci-après dénommé "l'Avis") à tous les biens et risques divers. les compagnies d'assurance. Il a été mentionné qu'au cours de l'inspection sur place et de l'enquête approfondie sur les données, il a été découvert que certaines compagnies d'assurance IARD, en coopération "assurance + médecine", couvraient les frais médicaux pour des maladies préexistantes dont il était déterminé qu'elles se produisaient et le degré de perte était déterminé par le biais d'une assurance médicale complémentaire de groupe, faisant des compagnies d'assurance de biens et responsabilité essentiellement un canal permettant aux institutions compétentes d'accorder des subventions à l'achat de médicaments aux patients, de promouvoir les médicaments et d'obtenir des commissions sur les ventes.

Long Ge, directeur adjoint du Centre de recherche sur l'innovation et la gestion des risques de l'Université de commerce international et d'économie, a déclaré au journaliste du China Times que « l'assurance médicale complémentaire de groupe » n'a que de légères différences dans les responsabilités de conception des produits, et son essence est toujours « les médicaments ». -à l'assurance." Grâce à ce modèle, les compagnies d'assurance jouent le rôle de « canal de paiement » et effectuent le paiement des médicaments par le biais de réclamations d'assurance, c'est-à-dire que les frais de médicaments sont convertis en primes.

"L'assurance médicaments-assurance" a été durement touchée

Ces dernières années, alors que le secteur des assurances déploie la grande chaîne de l'industrie de la santé, l'assurance et la médecine ne sont plus séparées par des montagnes. De nombreuses compagnies d'assurance ont coopéré avec des plateformes TPA tierces et des sociétés pharmaceutiques pour ouvrir les chaînes de gestion de la santé et de services de médicaments afin d'améliorer la compétitivité du marché. Cependant, dans la conception de ce type de produits d'assurance, certaines compagnies d'assurance ont été réduites à des circuits de « vente de médicaments ».

La « Notice » souligne que certaines compagnies d'assurance de dommages, dans le cadre de la coopération « assurance + médecine », couvrent les frais médicaux pour des maladies préexistantes dont la survenue est certaine et qui entraînent un certain degré de perte au moyen d'une assurance médicale complémentaire collective, ce qui rend les compagnies d'assurance IARD deviennent essentiellement des institutions compétentes pour couvrir les frais médicaux des patients. Un canal qui accorde des subventions à l'achat de médicaments, fait la promotion des médicaments et obtient des commissions sur les ventes.

En outre, il existe également certaines compagnies d'assurance de biens qui, en ajustant le délai de carence, en ajustant artificiellement la survenance des sinistres, etc., créent une situation dans laquelle le revenu des primes de l'assuré assuré par la compagnie d'assurance est différent des dépenses en médicaments. , et certaines personnes assurées ne sont pas assurées, ce qui, à première vue, semble être conforme au principe du tir d'assurance. Le comportement illégal est plus caché.

Dans ce type d'activité, les compagnies d'assurance coopèrent avec les institutions compétentes et utilisent des produits d'assurance maladie à court terme pour supporter réellement les frais médicaux des clients diagnostiqués avec une certaine fréquence et un certain degré de perte, aliénant ainsi l'activité d'assurance et rendant les imprévus de l'assurance inévitables. événement.

« Il est difficile pour les compagnies d'assurance de réaliser des bénéfices dans ce type d'activité, et elles peuvent même subir des pertes, mais elles sont toujours disposées à participer. La raison principale est que certaines compagnies d'assurance accordent une attention particulière à l'échelle de l'entreprise lors de l'évaluation des performances, ce qui Les institutions mèneront ce type d'activités afin de se développer rapidement", a déclaré Li Wenzhong, ancien directeur adjoint du département des assurances de l'Université d'économie et de commerce de la capitale, à un journaliste du China Times.

Bai Wenxi, vice-président de la China Enterprise Capital Alliance, a déclaré à un journaliste du China Times qu'en plus de causer des pertes financières aux compagnies d'assurance, ces actions affecteront également sérieusement l'image globale du secteur. déclencher une concurrence vicieuse et perturber davantage l’ordre du marché. Propice au développement sain de l’industrie.

En plus du « médicament vers l'assurance », l'ancien « 0 yuan le premier mois » et le « Rubik's cube business » sont tous des outils utilisés par les compagnies d'assurance pour poursuivre leur croissance de manière unilatérale, mais sans exception, ils ont rencontré rectification réglementaire. Le soi-disant « 0 yuan le premier mois » signifie en fait que les primes perçues au cours du premier mois sont réparties uniformément sur les 11 mois suivants, et qu'aucun bénéfice n'est réellement transféré aux consommateurs et que le « Rubik's Cube Business » est considéré comme ; une version améliorée de la première, qui contourne le « premier mois ». Pour la partie illégale de « 0 yuan », les primes des produits à faible coût seront augmentées en augmentant par lots le montant de l'assurance/la responsabilité de l'assurance.

En août 2021, la supervision a exigé que toutes les institutions d'assurance effectuent un travail complet d'auto-examen, d'autocorrection et de rectification, et retirent complètement des étagères les entreprises d'assurance maladie sur Internet présentant des problèmes tels que « N yuans le premier mois » ; , l'ancienne Commission chinoise de réglementation des banques et des assurances a une fois de plus révélé qu'elle avait résolu le problème de certaines compagnies d'assurance aliénant l'assurance maladie à court terme et menant des activités de « médicaments à l'assurance », et l'avait complètement arrêté en novembre 2023 ; L'Administration d'État de surveillance financière a publié un avis ciblant le "Rubik's Cube" et interdisant strictement aux compagnies d'assurance d'avoir des taux "0" et d'autres situations qui ne sont clairement pas conformes aux principes actuariels.

La publication de cet « Avis » est sans aucun doute une autre enquête réglementaire sur le modèle pseudo-innovant du « médicament à l'assurance » dans l'assurance maladie à court terme. La surveillance exige que les compagnies d'assurance IARD cessent immédiatement d'exercer des activités d'assurance maladie à court terme qui ne respectent pas les principes d'assurance et présentent un risque de perte d'assurance, et soumettent un rapport d'auto-examen avant le 31 août.

L'« Avis » souligne spécifiquement que cet auto-examen se concentre sur les activités connexes menées en coopération avec des groupes d'entreprises concernés avec des sociétés affiliées à des hôpitaux Internet, des sociétés de technologies de la santé et des sociétés de courtage d'assurance. Le contenu de l'auto-examen comprend principalement trois aspects : s'il existe des accidents d'assurance qui ont été confirmés par la souscription et qui sont incompatibles avec les principes de base de l'assurance ; si l'ensemble du processus commercial est contrôlé passivement et si la compagnie d'assurance ne peut pas contrôler les risques ; sont des ajustements artificiels des réclamations et d'autres méthodes pour créer des accidents qui sont conformes à la police d'assurance. L'illusion de principe évite délibérément la surveillance.

La « pseudo-innovation » n’est pas recommandée

Sous la forte pression du contrôle, certaines compagnies d'assurance « prennent encore des risques », ce qui peut être lié aux difficultés de développement de l'assurance maladie de courte durée. Les données officielles montrent qu'en 2021, 2022 et 2023, les primes initiales de l'assurance maladie gérée par les compagnies d'assurance IARD s'élèveront respectivement à 137,8 milliards de yuans, 158 milliards de yuans et 175,2 milliards de yuans, avec une augmentation d'une année sur l'autre de 23,7%, 14,66% et 10,89% respectivement, ont fait leurs adieux à l'ère des « ouragans ».

Cependant, selon Li Wenzhong, grâce aux « pseudo-innovations » telles que l'assurance médicaments-assurance, les compagnies d'assurance ne gagneront finalement que des pertes inévitables et une fausse prospérité causées par l'augmentation des primes. Dans le cadre de l'exploitation réelle de ce type d'entreprise, les compagnies d'assurance renoncent à leurs droits de souscription d'assurance et de sinistres, ce qui peut facilement entraîner un risque de sinistres incontrôlables.

« De plus, ce type d'entreprise est fondamentalement déficitaire. Si l'échelle est trop grande, cela érodera les bénéfices de l'entreprise, affectera le développement sain à long terme de l'entreprise et nuira à la solvabilité de l'entreprise.

Les autorités de régulation ont également souligné deux problèmes et risques majeurs dans le secteur de la sous-assurance médicaments. Premièrement, les compagnies d'assurance couvrent certains frais médicaux, ce qui ne respecte pas les principes fondamentaux de l'assurance tels que la loi des grands nombres et le principe de la chance. ne peut pas passer le test des risques majeurs. Deuxièmement, il y a un manque de gestion et de contrôle des risques dans les compagnies d'assurance. Les liens essentiels tels que la souscription initiale et les réclamations finales sont contrôlés par les institutions compétentes et n'ont pas de pouvoir de tarification indépendant. ne participent pas de manière substantielle à la gestion des risques. Ils ne peuvent pas refléter les fonctions de base de l’exploitation et de la gestion des risques d’assurance.

Zhu Junsheng, membre du comité d'experts du Centre chinois de recherche sur les assurances et la sécurité sociale de l'Université de Pékin, a déclaré un jour à un journaliste du China Times que la supervision visait à garantir une assurance médicaments porteuse de maladies qui compense directement les frais médicaux des personnes déjà malades. Certaines sociétés pharmaceutiques innovantes utilisent l’assurance comme outil de comptabilité pour subventionner les patients et promouvoir la promotion de médicaments spécialisés coûteux. Dans une certaine mesure, il s'agit de « vendre des médicaments » pour les sociétés pharmaceutiques plutôt que d'« acheter des médicaments » pour les patients, ce qui n'est pas tout à fait conforme aux valeurs de l'assurance maladie centrées sur le patient.

Selon Bai Wenxi, l’innovation en matière d’assurance maladie à court terme doit partir de la combinaison des produits d’assurance et de l’industrie pharmaceutique pour véritablement se différencier. Par exemple, de nouveaux modèles de services de gestion de la santé peuvent être explorés pour fournir des solutions de gestion de la santé plus personnalisées. Renforcer la coopération avec les sociétés pharmaceutiques et explorer des produits d'assurance maladie plus conformes à la demande du marché et aux principes d'assurance.

« Les compagnies d'assurance peuvent également utiliser des moyens techniques tels que le Big Data et l'intelligence artificielle pour améliorer l'efficacité de l'évaluation des risques et du règlement des sinistres, ainsi que la qualité et la compétitivité des entreprises. En outre, elles doivent renforcer l'examen et la supervision des sociétés pharmaceutiques coopératives pour garantir que ils opèrent dans le respect des réglementations et remplissent leurs obligations sociales. Ce n'est que par les efforts conjoints de toutes les parties que le développement sain du marché de l'assurance maladie à court terme peut être favorisé », a déclaré Bai Wenxi.

Un haut responsable du secteur a souligné que l’assurance commerciale a ses lois fondamentales et qu’aucun modèle commercial ne peut violer les principes fondamentaux de l’assurance. Les compagnies d'assurance doivent également adhérer aux fonctions et attributs de base de la protection contre les risques dans le processus d'innovation commerciale et offrir véritablement aux clients une protection contre les risques.

Rédacteur en chef : Meng Junlian Rédacteur en chef : Zhang Zhiwei