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El 27 de diciembre de 2022, en Beijing, la información jerárquica de diagnóstico y tratamiento se mostró en la pantalla de la sala de emergencias. El hospital llevó a cabo el diagnóstico y el tratamiento de acuerdo con la gravedad de la condición del paciente.Yi Haifei | Servicio de noticias de China |

"¿Es difícil hospitalizar a los pacientes con enfermedades raras? ¿Los pacientes con enfermedades raras son naturalmente un grupo de 'puntuación baja'?" El primer fin de semana de agosto de 2024, la Oficina Nacional de Seguro Médico celebró tres seguros médicos DRG/DIP2 consecutivos. 0 reuniones de interpretación, en las que el Seguro Médico Nacional Wang Guodong, subdirector del Centro de Seguro Médico de la Oficina, planteó esta pregunta "comúnmente reflejada".

DRG agrupa grupos con consumo de recursos similar y procesos clínicos similares, y paga según el grupo de pacientes. DIP es un método de puntos regional con un presupuesto total y pago basado en puntos de enfermedad. El estándar de pago incluye puntos multiplicados por valores de puntos. En resumen, diferentes enfermedades y métodos de tratamiento corresponderán a diferentes "puntuaciones". Si la puntuación es baja, la institución médica recibirá menos liquidación. Si la puntuación es alta, la institución médica recibirá más liquidación.

A la fecha, más del 90% de las áreas de coordinación en todo el país utilizan pagos DRG o DIP, 190 áreas de coordinación realizan pagos DRG y 192 áreas de coordinación realizan pagos DIP.

Para pacientes especiales, como las enfermedades raras, el tratamiento es complicado, el ciclo es largo y el costo alto. Si el tratamiento puede verse obstaculizado se ha convertido en una de las cuestiones centrales.

La persona que respondió a esta pregunta fue Wang Ru, director de la Oficina de Seguro Médico del Hospital Popular de la Universidad de Pekín.Wang Ru estudió la degeneración hepatolenticular y la primaria.inmunidadPor ejemplo, el diagnóstico y tratamiento de pacientes con estos dos tipos de enfermedades raras es a largo plazo. Es posible que el primero deba ser hospitalizado a medida que cambia la afección, mientras que el segundo requiere una infusión a largo plazo de inmunoglobulina hematopoyética. Es posible que se requiera un trasplante de células madre y que el "valor del diagnóstico sea bajo".

"Es necesario hacer un buen uso de las políticas existentes, como casos especiales y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, para reducir el impacto de los límites de pago del seguro médico y reducir la presión sobre los médicos y pacientes", dijo Wang Ru.

El 23 de julio de 2024, la Administración Nacional del Seguro Médico publicó el "Esquema de agrupación de pagos por grupo de enfermedades (DRG) versión 2.0" y la "Base de datos de enfermedades de pago por puntos de enfermedad (DIP) versión 2.0" (en lo sucesivo, versión 2.0). La versión 2.0 es una mejora de la base original de los dos planes. A partir de 2025, la versión 2.0 se utilizará de manera uniforme en todo el país.

En la reunión de interpretación antes mencionada, Huang Xinyu, director del Departamento de Gestión de Servicios Médicos de la Administración Nacional de Seguro Médico, describió la relación entre la atención médica y el seguro médico como una "vía de doble sentido". El seguro médico proporciona una fuente de financiación relativamente estable. para atención médica, y cada centavo del fondo del seguro médico se utilizará en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas. El objetivo de la reforma del método de pago del seguro médico es hacer más eficiente el uso de los fondos del seguro médico y brindar más beneficios a los asegurados.

¿Cuál es la tasa de aprobación para solicitudes de casos especiales?

Después de ser "nombrado", Li Bo, un paciente con inmunodeficiencia primaria (EPI), estaba bastante emocionado. Inmediatamente editó los clips de la reunión y los compartió en el grupo de pacientes. El mecanismo de negociación única para casos especiales es un tema de seguro médico que preocupa a muchos pacientes y está directamente relacionado con la liquidación de cada costo de tratamiento.

“Para los casos que no son aptos para el pago según los estándares DRG/DIP debido a una larga estancia hospitalaria, altos gastos médicos, uso de nuevos medicamentos y nuevas tecnologías, enfermedades críticas complejas o diagnóstico y tratamiento conjunto multidisciplinario, las instituciones médicas pueden independientemente aplicar para casos especiales y el número de casos especiales, en principio, debería estar dentro del 5% del total de casos dados de alta del DRG o dentro del 5‰ del total de casos dados de alta del DIP”, señaló la Administración Nacional del Seguro Médico al publicar la versión. 2.0.

Sin embargo, a Li Bo le preocupa que, según la versión 2.0, el número de casos especiales sea limitado y, en lugar de solicitarlo una vez y hacerlo de una vez por todas, cada paciente debe solicitarlo cada vez que sea hospitalizado. Los pacientes especiales en otras clínicas, como la UCI, los pacientes con EIP no pueden tener turno.

Al igual que la EIP, los pacientes con la rara enfermedad de Fabry también necesitan infusiones regulares de medicamentos. Algunos pacientes tienen dificultades para tomar la medicación adecuada debido a las bajas puntuaciones de DRG/DIP. La razón es que las instituciones médicas perderán dinero si toman suficientes medicamentos. El 4 de agosto, un representante de la Organización de Pacientes Fabre dijo a los periodistas de Southern Weekend que han estado guiando a pacientes de todo el país para que se comuniquen con las oficinas de seguros médicos locales para ver si pueden resolver las dificultades con la medicación caso por caso. "Ahora echemos un vistazo a los hospitales provinciales de primer nivel. La situación es relativamente buena por el momento y se puede garantizar la medicación básica".

El 3 de agosto, Wang Guodong reveló en la reunión de interpretación de la versión 2.0 de la Oficina Nacional de Seguro Médico que el mecanismo de negociación individual de casos especiales ha estado vigente desde el piloto en 2019, y más del 90% de las áreas coordinadas lo tienen. , las declaraciones reales varían mucho de un lugar a otro y algunas instituciones médicas o médicos no saben mucho al respecto. “Aunque existe un límite máximo prescrito, en algunos lugares se utiliza menos del 1%”.

Después de que la solicitud de casos especiales esté sujeta a revisión, Wang Guodong usó Tianjin, que implementa tanto DRG como DIP, como ejemplo: en 2023, Tianjin solicitó 62.000 casos especiales de DRG, una proporción del 5,86%, y se aprobaron 57.000 casos. con una tasa de aprobación cercana al 92%. En 2023, se presentaron 2.935 solicitudes de casos especiales del DIP para revisión individual, con un ratio del 1,95‰, y la tasa de aprobación fue del 99%.

"Esta proporción estipulada generalmente puede satisfacer las necesidades de las instituciones médicas, lo que hace que la mayoría de las instituciones médicas estén dispuestas a aceptar y tratar casos complejos y críticos", dijo Wang Guodong.

¿Los pacientes psiquiátricos y de rehabilitación tienen que presionar DRG?

Además de los pacientes con enfermedades raras, muchos pacientes psiquiátricos, de rehabilitación y de cuidados paliativos sufren dolores, afecciones complejas y hospitalizaciones prolongadas. También enfrentan dificultades a la hora de agruparse y pagar el seguro médico.

Bai Yujie, subdirector de la Oficina Municipal de Seguro Médico de Beijing, es un experto en el grupo de orientación técnica del DRG. Dijo que el núcleo del grupo DRG se basa en la combinación de casos, el uso de métodos de investigación de big data y la integración del diagnóstico y tratamiento de enfermedades. métodos, incluida la edad del paciente, la hospitalización, las características individuales, como el número de días, además del análisis estadístico de la demostración de datos clínicos y los costos.

"Por lo tanto, el uso grupal (DRG) es principalmente adecuado para algunos pacientes que reciben tratamiento agudo a corto y mediano plazo. Los pacientes mentales y de rehabilitación básicamente requieren hospitalización a largo plazo, por lo que DRG no es apropiado como método de pago", sugirió Bai Yujie. Todas las localidades deben, basándose en las condiciones reales, explorar el método de pago fijo por día-cama para pacientes con enfermedades crónicas como enfermedades mentales y rehabilitación que requieren hospitalización a largo plazo.

Wang Guodong también dijo que, en realidad, los pacientes psiquiátricos y de rehabilitación en varios lugares pagan según cuotas de días de cama, que también es un método de pago del seguro médico.

En cuanto a los servicios ambulatorios, algunos lugares también han clasificado algunas enfermedades como enfermedades crónicas ambulatorias o enfermedades especiales ambulatorias, que pueden protegerse consultando las normas regionales de tratamiento de hospitalización. Por ejemplo, el primer lote de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios anunciado por la provincia de Zhejiang incluye trastornos mentales graves,UremiaPara la diálisis, que también incluye enfermedades raras como la hemofilia, los gastos personales restantes después del reembolso por parte del seguro médico se incluirán en el ámbito de pago del seguro de enfermedades críticas.

Li Bo dijo a los periodistas de Southern Weekend que actualmente algunos pacientes con EIP en Henan pueden disfrutar de un tratamiento ambulatorio especial, pero la situación varía de un lugar a otro. Es difícil para los pacientes comunes de enfermedades raras promover por sí solos pólizas de seguro médico especiales y lentas.

¿Qué debemos hacer por los pacientes con enfermedades críticas o enfermedades complicadas?

Después de la implementación del método de pago DRG/DIP del seguro médico, algunas personas cuestionaron la necesidad de que los médicos "sostengan un estetoscopio en una mano y una calculadora en la otra". ¿Afectará realmente la reforma al tratamiento hospitalario de pacientes críticos y complicados? ?

Yuan Xiangdong, vicepresidente del Hospital Popular Provincial de Guangdong, sacudió la cabeza y dijo que se trataba de un malentendido de la política de pago del seguro médico. DRG/DIP paga por diferentes enfermedades bajo control presupuestario total. Generalmente, cuanto más compleja es la enfermedad y más difícil de tratar, mayor es el peso y la puntuación asignados.

Tomemos como ejemplo la disección aórtica, una emergencia cardiovascular grave que puede poner en peligro la vida si no se trata. Yuan Xiangdong presentó que, según el método de pago por puntos basado en enfermedades (DIP) de Guangzhou, los diferentes métodos de tratamiento corresponden a diferentes montos de pago del seguro médico: el tratamiento conservador en medicina interna es de 8.700 yuanes por caso de disección aórtica tipo B que requiere reparación de dilatación aórtica intrasacular. el costo es de aproximadamente 67.500 yuanes/caso; el costo de la resección aórtica parcial y el reemplazo de vasos sanguíneos artificiales es de aproximadamente 290.000 yuanes/caso.

Yuan Xiangdong recordó que si se seguía el método de pago total aproximado + igual antes de la reforma, la cuota de disección aórtica de su hospital era de 26.000 yuanes por caso. En promedio, el hospital perdería entre 50.000 y 70.000 yuanes por paciente tratado, y había una pérdida. Falta de pago razonable. Segmentación e incentivos. Ahora, el Hospital Popular Provincial de Guangdong ha completado alrededor del 70% de las cirugías de disección aórtica en Guangzhou y la tasa de curación es muy alta.

Antes de ir a Beijing para asistir a la reunión, Yuan Xiangdong también descubrió que había un paciente anciano con disección aórtica en su hospital que teníaanemiaPara las enfermedades básicas, toda la operación costó alrededor de 450.000 yuanes, mucho más que la cantidad antes mencionada. Por lo tanto, este caso se trató como un caso especial y se resolvió sobre la base de un proyecto.

"No utilicen medicamentos que no deberían utilizarse, no controlen cosas que no deberían controlarse y utilicen los fondos liberados para hacer ajustes estructurales para apoyar el desarrollo de nuestras disciplinas, apoyar enfermedades graves y difíciles, y nuevas tecnologías ". Yuan Xiangdong dijo que después de un manejo preciso, el hospital ha aumentado la proporción de cirugías de nivel 4 y cirugías mínimamente invasivas, y la duración de la enfermedad del paciente también se ha acortado.

Ying Yazhen, subdirector del Instituto Nacional de Investigación de Seguros Médicos de la Universidad Médica Capital, enfatizó en la tercera reunión de interpretación que el pago del seguro médico enfrenta múltiples desafíos y es necesario guiar a las instituciones médicas para que realicen diagnósticos y tratamientos más científicos y razonables para lograr un efecto beneficioso para todos.

Huang Sizhuo, reportero del fin de semana del sur

Editor en jefe Cao Haidong