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Il 27 dicembre 2022, a Pechino, le informazioni gerarchiche sulla diagnosi e sul trattamento sono state visualizzate sullo schermo nella sala del pronto soccorso. L'ospedale ha effettuato la diagnosi e il trattamento in base alla gravità delle condizioni del paziente.Yi Haifei |. Servizio di notizie dalla Cina |

"È difficile per i pazienti affetti da malattie rare essere ricoverati in ospedale? I pazienti affetti da malattie rare sono naturalmente un gruppo a "basso punteggio"?" Nel primo fine settimana di agosto 2024, l'Ufficio nazionale di assicurazione medica ha tenuto tre assicurazioni mediche consecutive DRG/DIP2. 0, durante i quali Wang Guodong, vicedirettore del Centro di assicurazione medica dell’Ufficio, ha sollevato questa domanda “comunemente riflessa”.

DRG raggruppa gruppi con consumo di risorse simile e processi clinici simili e paga in base al gruppo di pazienti. Il DIP è un metodo a punti regionali con un budget totale e un pagamento basato sui punti malattia. Lo standard di pagamento include punti moltiplicati per i valori in punti. In breve, a diverse malattie e metodi di trattamento corrisponderanno diversi "punteggi". Se il punteggio è basso, l'istituto medico riceverà un risarcimento inferiore. Se il punteggio è alto, l'istituto medico riceverà un risarcimento maggiore.

Ad oggi, oltre il 90% delle aree di coordinamento in tutto il Paese utilizzano il pagamento DRG o DIP, 190 aree di coordinamento effettuano il pagamento DRG e 192 aree di coordinamento effettuano il pagamento DIP.

Per pazienti speciali come le malattie rare, il trattamento è complicato, il ciclo è lungo e il costo è elevato. Se il trattamento possa essere ostacolato è diventato uno dei problemi centrali.

La persona che ha risposto a questa domanda è stata Wang Ru, direttore dell’ufficio di assicurazione medica dell’Ospedale popolare dell’Università di Pechino.Wang Ru ha studiato la degenerazione epatolenticolare e quella primariaimmunitàAd esempio, la diagnosi e il trattamento dei pazienti affetti da questi due tipi di malattie rare sono a lungo termine. Nel primo caso potrebbe essere necessario il ricovero in ospedale quando la condizione cambia, mentre nel secondo richiede l'infusione a lungo termine di immunoglobuline emopoietiche potrebbe essere necessario il trapianto di cellule staminali e potrebbero trovarsi ad affrontare un "valore diagnostico basso".

"È necessario fare buon uso delle politiche esistenti come casi speciali e malattie ambulatoriali speciali per ridurre l'impatto dei limiti di pagamento dell'assicurazione medica e ridurre la pressione su medici e pazienti", ha affermato Wang Ru.

Il 23 luglio 2024, la National Medical Insurance Administration ha rilasciato il "Disease Group (DRG) Payment Grouping Scheme Version 2.0" e il "Disease Point (DIP) Payment Disease Database Version 2.0" (di seguito denominato versione 2.0). La versione 2.0 rappresenta un miglioramento rispetto alla base originaria dei due piani. A partire dal 2025 la versione 2.0 verrà utilizzata in modo uniforme in tutto il Paese.

Nel suddetto incontro di interpretazione, Huang Xinyu, direttore del Dipartimento di gestione dei servizi medici dell'Amministrazione nazionale dell'assicurazione medica, ha descritto il rapporto tra assistenza medica e assicurazione medica come una "strada a doppio senso" L'assicurazione medica fornisce una fonte di finanziamento relativamente stabile per le cure mediche e ogni centesimo del fondo di assicurazione medica sarà utilizzato negli istituti medici designati e nelle farmacie al dettaglio designate. Lo scopo della riforma del metodo di pagamento dell’assicurazione medica è rendere più efficiente l’uso dei fondi di assicurazione medica e apportare maggiori benefici agli assicurati.

Qual è il tasso di approvazione per le applicazioni di casi speciali?

Dopo essere stato "nominato", Li Bo, un paziente con immunodeficienza primaria (PID), era piuttosto emozionato. Ha immediatamente modificato le clip della riunione e le ha condivise con il gruppo di pazienti. Il meccanismo di negoziazione unica in caso speciale è un argomento di assicurazione medica che preoccupa molti pazienti ed è direttamente correlato alla liquidazione di ciascun costo del trattamento.

“Per i casi che non sono idonei al pagamento secondo gli standard DRG/DIP a causa di una lunga degenza ospedaliera, di spese mediche elevate, dell’uso di nuovi farmaci e di nuove tecnologie, di malattie critiche complesse o di diagnosi e trattamento congiunti multidisciplinari, le istituzioni mediche possono autonomamente applicare per casi speciali e il numero di casi speciali. In linea di principio, dovrebbe essere entro il 5% del totale dei casi dimessi dal DRG o entro il 5‰ del totale dei casi dimessi dal DIP”, ha sottolineato l’Amministrazione nazionale dell’assicurazione medica nel pubblicare la versione. 2.0.

Tuttavia, Li Bo è preoccupato che secondo la versione 2.0 il numero di casi speciali sia limitato e invece di presentare domanda una volta e farlo una volta per tutte, ogni paziente deve presentare domanda ogni volta che viene ricoverato in ospedale, considerando che ce ne sono anche i pazienti speciali in altre cliniche come le unità di terapia intensiva e i pazienti con PID non possono girare.

Analogamente alla PID, anche i pazienti affetti dalla malattia rara di Fabry necessitano di infusioni regolari di farmaci. Alcuni pazienti hanno difficoltà ad assumere farmaci adeguati a causa dei bassi punteggi DRG/DIP. Il motivo è che le istituzioni mediche perderanno denaro se assumono abbastanza farmaci. Il 4 agosto, un rappresentante della Fabre Patient Organization ha detto ai giornalisti del Southern Weekend che stavano guidando i pazienti di tutto il paese a comunicare con gli uffici di assicurazione medica locali per vedere se possono risolvere le difficoltà terapeutiche caso per caso. "Ora guardiamo agli ospedali provinciali di primo livello. La situazione per il momento è relativamente buona e i farmaci di base possono essere garantiti".

Il 3 agosto, Wang Guodong ha rivelato alla riunione di interpretazione della versione 2.0 dell'Ufficio nazionale dell'assicurazione medica che il meccanismo di negoziazione individuale per casi speciali è in vigore dal progetto pilota del 2019 e che, tuttavia, è presente in oltre il 90% delle aree coordinate , le dichiarazioni effettive variano notevolmente da luogo a luogo e alcune istituzioni mediche o medici non ne sanno molto. “Sebbene esista un limite massimo prescritto, in alcuni luoghi viene utilizzato meno dell’1%.

Dopo che la domanda per casi speciali è stata sottoposta a revisione, Wang Guodong ha utilizzato Tianjin, che implementa sia DRG che DIP, come esempio: nel 2023, Tianjin ha presentato domanda per 62.000 casi speciali DRG, una percentuale del 5,86%, e sono stati approvati 57.000 casi, con un tasso di superamento di quasi il 92%; nel 2023 sono state presentate 2.935 domande di casi speciali DIP per revisione individuale, con un rapporto di 1,95‰, e il tasso di approvazione è stato del 99%.

"Questo rapporto stipulato può generalmente soddisfare le esigenze delle istituzioni mediche, rendendo la maggior parte delle istituzioni mediche disposte ad accettare e trattare casi complessi e critici", ha affermato Wang Guodong.

I pazienti psichiatrici e riabilitativi devono premere DRG?

Oltre ai pazienti affetti da malattie rare, molti pazienti psichiatrici, riabilitativi e ospedalieri soffrono di dolore, condizioni complesse e ricoveri a lungo termine. Inoltre affrontano difficoltà su come organizzare e pagare l'assicurazione medica.

Bai Yujie, vicedirettore dell'Ufficio municipale di assicurazione medica di Pechino, è un esperto del gruppo di consulenza tecnica DRG. Ha affermato che il nucleo del gruppo DRG si basa sul case mix, sull'utilizzo di metodi di ricerca sui big data e sull'integrazione della diagnosi e del trattamento delle malattie. metodi, inclusa l'età del paziente, il ricovero in ospedale. Caratteristiche individuali come il numero di giorni, oltre all'analisi statistica della dimostrazione dei dati clinici e dei costi.

"Pertanto, l'uso di gruppo (DRG) è adatto principalmente per alcuni pazienti che ricevono un trattamento acuto a breve e medio termine. I pazienti mentali e riabilitativi richiedono sostanzialmente un ricovero a lungo termine, quindi DRG non è appropriato come metodo di pagamento, ha suggerito Bai Yujie." Tutte le località dovrebbero, sulla base delle condizioni reali, esplorare il metodo del pagamento fisso dei giorni di degenza per i pazienti con malattie croniche come malattie mentali e riabilitazione che richiedono ricovero ospedaliero a lungo termine.

Wang Guodong ha anche detto che in realtà i pazienti psichiatrici e riabilitativi in ​​vari luoghi pagano in base alle quote dei giorni di degenza, che è anche un metodo di pagamento dell'assicurazione medica.

In termini di prestazioni ambulatoriali, alcune località hanno classificato alcune malattie anche come malattie croniche ambulatoriali o malattie speciali ambulatoriali, che possono essere tutelate facendo riferimento alla normativa regionale sulle cure ospedaliere. Ad esempio, il primo lotto di malattie speciali ambulatoriali annunciate dalla provincia di Zhejiang comprende gravi disturbi mentali,UremiaPer la dialisi, che comprende anche malattie rare come l'emofilia, le rimanenti spese personali dopo il rimborso da parte dell'assicurazione medica saranno incluse nel volume di pagamento dell'assicurazione per malattie gravi.

Li Bo ha detto ai giornalisti del Southern Weekend che attualmente alcuni pazienti affetti da Immunodeficienze Primitive nell'Henan possono usufruire di cure ambulatoriali speciali, ma la situazione varia da luogo a luogo. È difficile per i pazienti affetti da malattie rare promuovere da soli le speciali e lente polizze di assicurazione medica.

Cosa dovremmo fare per i pazienti con malattie critiche o malattie complicate?

Dopo l'implementazione del metodo di pagamento dell'assicurazione medica DRG/DIP, alcune persone hanno messo in dubbio la necessità che i medici "tengano uno stetoscopio in una mano e una calcolatrice nell'altra". La riforma influenzerà davvero il trattamento ospedaliero dei pazienti critici e complicati ?

Yuan Xiangdong, vicepresidente dell'Ospedale popolare provinciale del Guangdong, ha scosso la testa e ha detto che si è trattato di un malinteso sulla politica di pagamento dell'assicurazione medica. DRG/DIP paga per diverse malattie sotto il controllo totale del budget. In generale, quanto più la malattia è complessa e difficile da trattare, tanto maggiore è il peso e il punteggio assegnato.

Prendiamo ad esempio la dissezione aortica, una grave emergenza cardiovascolare che può essere pericolosa per la vita se non trattata. Yuan Xiangdong ha spiegato che, secondo il metodo di pagamento del punto basato sulla malattia di Guangzhou (DIP), diversi metodi di trattamento corrispondono a diversi importi di pagamento dell'assicurazione medica: il trattamento conservativo in medicina interna è di 8.700 yuan per caso, la dissezione aortica di tipo B richiede la riparazione della dilatazione aortica intrasacculare. il costo è di circa 67.500 yuan/caso; il costo della resezione parziale dell'aorta e della sostituzione dei vasi sanguigni artificiali è di circa 290.000 yuan/caso.

Yuan Xiangdong ha ricordato che se fosse stato seguito il metodo approssimativo di pagamento totale + uguale prima della riforma, la quota di dissezione aortica del loro ospedale sarebbe stata di 26.000 yuan per caso. In media, l'ospedale avrebbe perso da 50.000 a 70.000 yuan per paziente trattato, e c'era una perdita. mancanza di pagamenti ragionevoli. Segmentazione e incentivi. Ora, l'Ospedale popolare provinciale di Guangdong ha completato circa il 70% degli interventi di dissezione aortica a Guangzhou e il tasso di guarigione è molto alto.

Prima di andare a Pechino per partecipare all'incontro, Yuan Xiangdong scoprì anche che nel loro ospedale c'era un paziente anziano con dissezione aortica che avevaanemiaPer le malattie di base, l'intera operazione è costata circa 450.000 yuan, che era molto più dell'importo sopra menzionato. Pertanto, questo caso è stato trattato come un caso speciale e risolto sulla base di un progetto.

"Non usate medicinali che non dovrebbero essere usati, non controllate cose che non dovrebbero essere controllate e usate i fondi liberati per apportare aggiustamenti strutturali per sostenere lo sviluppo delle nostre discipline, sostenere malattie gravi e difficili, e nuove tecnologie." Yuan Xiangdong ha affermato che dopo una gestione precisa, l'ospedale ha aumentato la percentuale di interventi chirurgici di livello 4 e interventi chirurgici minimamente invasivi e anche la durata della malattia del paziente è stata ridotta.

Ying Yazhen, vicedirettore dell'Istituto nazionale di ricerca sull'assicurazione medica della Capital Medical University, ha sottolineato nel corso del terzo incontro di interpretazione che il pagamento dell'assicurazione medica si trova ad affrontare molteplici sfide ed è necessario guidare le istituzioni mediche a condurre diagnosi e trattamenti più scientifici e ragionevoli per ottenere un effetto vantaggioso per tutti.

Il giornalista del fine settimana meridionale Huang Sizhuo

Redattore capo Cao Haidong