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2022年12月27日、北京では、救急ホールのスクリーンに階層的な診断と治療の情報が表示され、患者の症状の重症度に応じた診断と治療が行われた。イー・ハイフェイ | 中国ニュースサービス |

「希少疾患患者は入院が難しいのか？希少疾患患者は当然『低スコア』集団なのか？」 2024年8月の最初の週末、国民医療保険局は3回連続の医療保険DRG/DIP2を開催した。国民医療保険局医療保険センターの副所長である王国東氏は、0回の通訳会議でこの「共通して反映された」質問を提起した。

DRG は、同様のリソース消費と同様の臨床プロセスを持つグループをグループ化し、患者グループに応じて支払います。 DIP は、疾患ポイントに基づいて予算と支払いが行われる地域ポイント方式であり、支払い基準にはポイントとポイント値を乗じた額が含まれます。つまり、病気や治療法が異なると「スコア」が異なり、スコアが低ければ医療機関が受け取る金額は少なくなり、スコアが高ければ医療機関が受け取る金額は多くなります。

現在、全国の調整地域の90％以上がDRGまたはDIP決済を利用しており、190の調整地域がDRG決済を実施し、192の調整地域がDIP決済を実施している。

希少疾患など特殊な患者の場合は、治療が複雑で治療期間が長く、費用が高額となるため、治療に支障をきたす可能性があるかどうかが焦点となっている。

この質問に答えたのは、北京大学人民医院医療保険事務局長の王如氏だ。Wang Ru は肝水晶体変性と原発性変性を研究しました。免疫たとえば、これら 2 つのタイプの希少疾患の患者の診断と治療は長期にわたる必要があり、前者は状態の変化に応じて入院する必要がありますが、後者は重症の場合には免疫グロブリンの長期投与が必要になります。幹細胞移植が必要になる可能性があり、「診断値が低い」と診断される可能性があります。

王如氏は「医療保険の支払い制限による影響を軽減し、臨床医や患者へのプレッシャーを軽減するには、特別なケースや特別な外来疾患などの既存の政策をうまく活用する必要がある」と述べた。

2024年7月23日、国家医療保険総局は「疾病グループ（DRG）支払いグループ化スキームバージョン2.0」と「疾病ポイント（DIP）支払い疾病データベースバージョン2.0」（以下、バージョン2.0）を発表した。 バージョン 2.0 は 2 つの計画をもとに改良されたもので、2025 年からはバージョン 2.0 が全国で統一して使用されます。

前述の通訳会議で、国家医療保険総局医療サービス管理部長の黄新宇氏は、医療と医療保険の関係を「双方向」であると述べ、医療保険は比較的安定した財源を提供していると述べた。医療保険基金は指定医療機関と指定薬局で全額活用されます。医療保険の支払い方法の改革は、医療保険基金の活用を効率化し、被保険者により多くの利益をもたらすことが目的です。

特例申請の承認率はどのくらいですか？

原発性免疫不全症（PID）患者の李波さんは「名前が付けられた」後、非常に興奮した。彼はすぐに会議のクリップを編集し、患者グループで共有しました。特例単独交渉の仕組みは、多くの患者が関心を寄せる医療保険のテーマであり、各治療費の精算に直結する。

「長期入院、高額医療費、新薬・新技術の使用、複雑な重症疾患、多職種共同の診断・治療などによりDRG/DIP基準による支払いが困難なケースについては、医療機関が独自に対応することが可能です。」特別症例の申請と特別症例の数は原則としてDRGからの総退院者数の5％以内、またはDIPからの総退院者数の5％以内でなければならない」と国家医療保険庁はバージョン発表時に指摘した。 2.0。

ただし、バージョン 2.0 によれば、特別なケースの数は限られており、一度申請すればすべて完了するのではなく、各患者が入院するたびに申請する必要があることも考慮すると、Li Bo 氏は懸念しています。 ICU など他のクリニックの特殊な患者、PID 患者は順番が来ない場合があります。

PIDと同様に、希少疾患であるファブリー病の患者も、DRG/DIPスコアが低いために十分な薬を服用することが困難な場合があり、その理由は、十分な薬を服用すると医療機関が損失を被ることになるためです。 8月4日、ファーブル患者団体の代表者はサザン・ウィークエンドの記者団に対し、全国からの患者に対し、地域の医療保険局と連絡をとり、ケースバイケースで投薬の問題を解決できるかどうかを確認するよう指導していると語った。 「次に、地方の一次病院を見てみましょう。当面の状況は比較的良好で、基本的な治療薬は保証されています。」

8月3日、王国東氏は国家医療保険局バージョン2.0の解釈会議で、特別な場合の個別交渉メカニズムは2019年の試行以来導入されており、調整区域の90％以上が導入していると明らかにした。 , 実際の申告は場所によって大きく異なり、医療機関や医師によっては「上限は定められているものの、1％未満で使用しているところもある」ということもよくありません。

特別ケースの申請は審査の対象となるため、王国東氏はDRGとDIPの両方を実施している天津市を例に挙げた。2023年、天津は6万2000件のDRG特別ケース（割合5.86％）を申請し、5万7000件が承認された。通過率はほぼ92%で、2023年の個別審査のDIP特例申請は2,935件、倍率は1.95パーセント、承認率は99%でした。

汪国東氏は、「この規定された比率は医療機関のニーズを概ね満たすことができ、大部分の医療機関が複雑で重篤な症例を積極的に受け入れて治療することができる」と述べた。

精神科患者やリハビリテーション患者は DRG を押す必要がありますか?

希少疾患の患者に加えて、精神科、リハビリテーション、ホスピスの患者の多くは、痛み、複雑な症状、長期入院に苦しんでおり、グループ分けや医療保険の支払い方法にも困難を抱えています。

北京市医療保険局の副局長であるBai Yujie氏は、DRG技術指導グループの専門家であり、DRGグループ分けの中核は、症例の組み合わせ、ビッグデータ研究手法の使用、疾患の診断と治療の統合に基づいていると述べた。患者の年齢、入院日数などの個人特性、さらに臨床データの実証とコストの統計分析を含む方法。

「したがって、（DRGの）グループ利用は主に短期および中期の急性治療を受ける一部の患者に適しています。精神疾患やリハビリテーションの患者は基本的に長期入院が必要なため、DRGは支払い方法としては適切ではありません。」とBai Yujie氏は提案した。精神疾患やリハビリテーションなどの慢性疾患で長期入院が必要な患者に対するベッド日定額給付金の支給方法について、各自治体で実態を踏まえ検討すべきである。

王国東氏はまた、実際には各地の精神科患者やリハビリテーション患者が、医療保険の支払い方法でもあるベッドデイノルマに従って支払いを行っていると述べた。

外来診療に関しては、一部の疾患を慢性疾患外来や特殊疾患外来に分類しているところもあり、地域の入院治療規定を参照することで保護できるようになっています。例えば、浙江省が発表した外来特殊疾患の第一弾には重度の精神障害、尿毒症血友病などの希少疾患を含む透析については、医療保険で補填された残りの個人費用が重篤疾病保険の支払い対象となります。

李波氏は南方週末の記者に対し、現在、河南省の一部のPID患者は特別外来治療を受けられるが、状況は場所によって異なると述べ、一般の希少疾患患者が独自に特別かつゆっくりとした医療保険を推進することは困難であると語った。

重篤な病気や複雑な疾患を抱えた患者さんに対して私たちは何をすべきでしょうか?

医療保険のDRG/DIP支払方法の導入後、医師が「片手に聴診器を持ち、もう一方の手に電卓を持つ」必要性を疑問視する人もいたが、この改革は病院の重症患者や複雑な患者の治療に本当に影響を及ぼすのだろうか。 ?

広東省人民病院の袁香東副院長は首を振って、これは医療保険支払い方針の誤解だと述べた。 DRG/DIP は、総予算管理の下でさまざまな疾患に支払います。一般に、疾患が複雑で治療が難しいほど、割り当てられる重みとスコアは高くなります。

たとえば、大動脈解離は、治療せずに放置すると生命を脅かす可能性がある重篤な心血管疾患です。 Yuan Xiangdong氏は、広州の疾病ベースポイント（DIP）支払い方法によれば、異なる治療方法が異なる医療保険支払い額に対応していると紹介した。費用は1件あたり約67,500元、大動脈部分切除と人工血管置換の費用は1件あたり約290,000元です。

袁祥東医師は、改革前の大まかな総額+均等支払い方式に従った場合、病院の大動脈解離の割当額は1件当たり2万6000元で、平均して病院は治療患者1人当たり5万～7万元の損失を被ることになると回想した。合理的な分割とインセンティブの欠如。現在、広東省人民病院は広州の大動脈解離手術の約70％を完了しており、治癒率は非常に高い。

袁祥東氏は会議に出席するために北京に行く前に、病院に大動脈解離の高齢患者がいることを知った。貧血基礎疾患の場合、手術全体の費用は約45万元で、前述の金額を大幅に上回ったため、このケースは特別なケースとして扱われ、プロジェクトベースで解決されました。

「使ってはいけない薬は使わず、チェックすべきでないものはチェックせず、浮いた資金で構造調整を行い、専門分野の発展を支援し、重篤で困難な疾患を支援し、袁祥東氏は、正確な管理の結果、病院はレベル4の手術と低侵襲手術の割合が両方とも増加し、患者の罹患期間も短縮されたと述べた。

首都医科大学国家医療保険研究所の副所長イン・ヤジェン氏は、第3回解釈会議で、医療保険の支払いは複数の課題に直面しており、医療機関がより科学的で合理的な診断と治療を行うよう指導する必要があると強調した。双方にとって有利な効果を実現します。

南方週末記者黄思卓

編集長 曹海東