2024-08-07
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2022년 12월 27일 베이징 응급실 화면에 계층적 진단 및 치료 정보가 표시됐다. 병원은 환자 상태의 중증도에 따라 진단과 치료를 진행했다.이하이페이 중국 뉴스 서비스 |
"희귀질환 환자 입원이 어려운가요? 희귀질환 환자는 당연히 '저득점' 집단인가요?" 국가의료보험국이 2024년 8월 첫 번째 주말 의료보험 DRG/DIP2를 3회 연속 실시했다. 국민의료보험국 의료보험센터 부국장인 왕궈동(Wang Guodong)이 0차 통역 회의에서 이 “일반적으로 반영되는” 질문을 제기했습니다.
DRG는 자원 소비와 임상 과정이 유사한 그룹을 그룹화하고 환자 그룹에 따라 비용을 지불합니다. DIP는 질병포인트를 기준으로 총예산과 지급액을 결정하는 지역포인트 방식이다. 즉, 질병과 치료방법에 따라 '점수'가 달라지게 되는데, 점수가 낮을수록 의료기관은 합의금을 적게 받게 됩니다.
현재 전국 조정지역의 90% 이상이 DRG 또는 DIP 지급을 사용하고 있으며, 190개 조정지역이 DRG 지급을 실시하고, 192개 조정지역이 DIP 지급을 실시하고 있다.
희귀질환 등 특수환자의 경우 치료가 복잡하고, 치료주기가 길고, 비용도 많이 들기 때문에 치료에 지장을 줄 수 있는지 여부가 주요 이슈 중 하나로 떠올랐다.
이 질문에 답한 사람은 북경대학교 인민병원 의료보험국장 왕루 씨였다.Wang Ru는 간내 변성 및 일차 연구를 연구했습니다.면역예를 들어, 이 두 가지 희귀질환 환자의 진단과 치료는 장기적으로 진행되며, 전자는 상태 변화에 따라 입원이 필요할 수 있고, 후자는 심한 경우 조혈 면역글로불린의 장기간 주입이 필요할 수 있습니다. 줄기세포 이식이 필요할 수도 있고, '진단 가치가 낮다'는 위기에 직면할 수도 있습니다.
Wang Ru는 "의료보험 지불 한도의 영향을 줄이고 임상의와 환자에 대한 부담을 줄이기 위해 특수 사례 및 특수 외래환자 질병과 같은 기존 정책을 잘 활용할 필요가 있습니다"라고 말했습니다.
국민의료보험청은 2024년 7월 23일 '질병군(DRG) 지급분류체계 버전 2.0'과 '질병점(DIP) 지급질병 데이터베이스 버전 2.0'(이하 버전 2.0)을 출시했다. 버전 2.0은 두 가지 계획을 기본으로 개선한 것으로 2025년부터 버전 2.0이 전국적으로 균일하게 사용될 예정이다.
앞서 언급한 통역회의에서 국민의료보험청 의료서비스관리부 국장인 황신위(Huang Xinyu)는 의료와 의료보험의 관계를 '양방향 거리'라고 설명했습니다. 의료보험은 상대적으로 안정적인 재원을 제공합니다. 의료비로 사용되며, 의료보험금은 전액 지정의료기관 및 지정소매약국에서 사용됩니다. 의료보험 지급방식을 개편하는 목적은 의료보험자금 활용을 보다 효율적으로 하고 피보험자에게 더 많은 혜택을 주기 위한 것이다.
원발성 면역결핍증(PID) 환자인 Li Bo는 '이름'이 붙은 후 매우 흥분했습니다. 그는 즉시 회의 영상을 편집해 환자 그룹에 공유했다. 특례협상 메커니즘은 많은 환자들이 우려하는 의료보험 주제로, 각 진료비 정산과 직결된다.
“장기 입원, 고액 의료비, 신약 및 신기술 사용, 복합중증질환, 다학제적 공동 진단 및 치료 등으로 인해 DRG/DIP 기준에 따른 지급이 적합하지 않은 경우에는 의료기관이 독립적으로 특례 신청 및 특례 건수는 원칙적으로 DRG 전체 퇴원 건수의 5% 이내, DIP 전체 퇴원 건수의 5‰ 이내여야 한다”고 국가의료보험청은 버전을 공개하면서 지적했다. 2.0.
그러나 Li Bo는 버전 2.0에 따라 특례의 수가 제한되어 있으며, 한 번 신청하고 끝내는 대신 환자가 입원할 때마다 신청해야 하는 경우도 있다는 점을 고려하여 걱정합니다. 중환자실 등 타 진료소의 특수환자, PID 환자는 차례가 없을 수 있습니다.
PID와 마찬가지로 희귀질환 파브리 환자도 정기적인 약물 주입이 필요하다. 일부 환자는 DRG/DIP 점수가 낮아 약을 충분히 복용하면 의료기관이 돈을 잃을 수 있기 때문이다. 8월 4일, 파브르 환자 단체 대표는 남부 주말 기자들에게 전국 각지의 환자들이 현지 의료 보험국과 소통하여 사례별로 투약 문제를 해결할 수 있는지 알아보도록 안내해 왔다고 말했습니다. “이제 지방 1급 병원을 살펴보겠습니다. 당분간 상황은 비교적 좋고, 기본적인 약물치료도 보장됩니다.”
왕궈동은 8월 3일 국가의료보험국 버전 2.0 해석회의에서 2019년 시범사업 이후 특례 개별협상 메커니즘이 마련됐고, 조율된 분야의 90% 이상이 이를 갖고 있다고 밝혔다. 선언은 지역마다 크게 다르고, 일부 의료기관이나 의사는 이에 대해 잘 알지 못합니다. “상한선이 있지만 1% 미만으로 사용되는 곳도 있습니다.”
특별 사례 신청이 검토된 후 Wang Guodong은 DRG와 DIP를 모두 구현하는 천진을 예로 들었습니다. 2023년 천진은 62,000건의 DRG 특례를 신청했으며 비율은 5.86%이며 57,000건이 승인되었습니다. 2023년에는 개별 검토를 위한 DIP 특별 사례 신청이 2,935건이었으며 비율은 1.95‰, 승인률은 99%였습니다.
Wang Guodong은 "이 규정된 비율은 일반적으로 의료 기관의 요구를 충족할 수 있으므로 대부분의 의료 기관이 복잡하고 중요한 사례를 기꺼이 받아들이고 치료하게 됩니다."라고 말했습니다.
희귀질환 환자들 외에도 정신과, 재활, 호스피스 환자들이 통증과 복합적인 질환, 장기입원 등으로 고통받는 경우가 많아 의료보험을 어떻게 집단화하고 납부해야 하는지에 대한 문제도 있다.
베이징시 의료보험국 부국장인 Bai Yujie는 DRG 기술 지도 그룹의 전문가로서 DRG 그룹화의 핵심은 빅데이터 연구 방법을 사용하는 동시에 포괄적인 사례 혼합을 기반으로 한다고 말했습니다. 환자 연령, 입원 기간 등 질병 진단 및 치료 방법, 일수 등 개인별 특성, 임상 데이터 입증 및 비용에 대한 통계 분석.
"따라서 (DRG) 그룹 사용은 주로 단기 및 중기 급성 치료를 받는 일부 환자에게 적합합니다. 정신 및 재활 환자는 기본적으로 장기 입원이 필요하므로 DRG는 지불 방법으로 적합하지 않습니다." 모든 지역에서는 장기입원이 필요한 정신질환, 재활 등 만성질환 환자를 대상으로 실태를 토대로 입원일 고정지불 방식을 모색해야 한다.
왕궈동 씨는 실제로는 각지의 정신과 및 재활환자들이 요일정액에 따라 비용을 지불하고 있는데, 이는 의료보험금 지급 방식이기도 하다.
외래 서비스 측면에서 일부 질병은 외래 만성 질환 또는 외래 특수 질환으로 분류되어 지역 입원 치료 규정을 참조하여 보호될 수 있습니다. 예를 들어 저장성에서 발표한 첫 번째 외래 특수 질병에는 심각한 정신 장애,요독증혈우병 등 희귀질환이 포함된 투석의 경우 의료보험 환급 후 남은 개인비용은 중대질병보험 지급범위에 포함된다.
Li Bo는 Southern Weekend 기자들에게 현재 허난성의 일부 PID 환자가 특별 외래 치료를 받을 수 있지만 상황은 일반 희귀질환 환자가 스스로 특별하고 느린 의료 보험 정책을 홍보하기 어렵다고 말했습니다.
의료보험 DRG/DIP 지급 방식이 시행된 후 일부 사람들은 의사가 "한 손에는 청진기를, 다른 한 손에는 계산기를 들고" 있어야 하는 필요성에 대해 의문을 제기했습니다. ?
광둥성인민병원 부원장 위안샹동은 고개를 저으며 이는 의료보험 지급 정책에 대한 오해라고 말했다. DRG/DIP는 전체 예산 관리 하에 다양한 질병에 대해 비용을 지불합니다. 일반적으로 질병이 복잡하고 치료가 어려울수록 가중치와 점수가 높아집니다.
예를 들어, 치료하지 않고 방치할 경우 생명을 위협할 수 있는 심각한 심혈관 응급 상황인 대동맥 박리를 생각해 보십시오. Yuan Xiangdong은 광저우의 질병 기반 포인트(DIP) 지불 방법에 따라 의료 보험 지불 금액에 따라 치료 방법이 다르다고 소개했습니다. 내과의 보존적 치료는 건당 8,700위안이고, B형 대동맥 박리는 낭내 대동맥 확장 수리가 필요합니다. 비용은 약 67,500위안/케이스이고 부분 대동맥 절제술 및 인공 혈관 교체 비용은 약 290,000위안/케이스입니다.
Yuan Xiangdong은 개혁 이전에 대략적인 총액 + 균등 지불 방식을 따를 경우 병원의 대동맥 박리 할당량이 건당 26,000위안이었고 병원은 치료받은 환자당 평균 50,000~70,000위안의 손실을 입게 되어 합리적인 세분화가 부족했다고 회상했습니다. 그리고 인센티브. 현재 광동성인민병원은 광저우 대동맥 박리 수술의 약 70%를 완료했으며 완치율도 매우 높다.
회의에 참석하기 위해 베이징에 가기 전에 Yuan Xiangdong은 또한 병원에 대동맥 박리를 앓는 노인 환자가 있다는 것을 알게되었습니다.빈혈증기초질환의 경우 전체 수술비용이 약 45만원으로 앞서 언급한 금액보다 훨씬 높기 때문에 이번 건은 특례로 처리해 사업별로 해결했다.
"사용해서는 안되는 약은 사용하지 말고, 확인해서는 안되는 것은 확인하지 말고, 남은 자금은 우리 학문의 발전을 지원하고 심각하고 어려운 질병과 새로운 질병을 지원하기 위한 구조적 조정에 사용하십시오. Yuan Xiangdong은 정밀한 관리를 통해 병원이 레벨 4 수술과 최소 침습 수술의 비율을 모두 높이고 환자의 질병 기간도 단축했다고 말했습니다.
수도의과대학 국립의료보험연구소 부국장 Ying Yazhen은 제3차 해석회의에서 의료보험 지급이 여러 가지 과제에 직면해 있으며 의료기관이 보다 과학적이고 합리적인 진단과 치료를 수행하도록 지도해야 한다고 강조했습니다. win-win 효과를 얻을 수 있습니다.
남부 주말 기자 Huang Sizhuo
편집장 차오하이둥
