2024-08-07
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Le 27 décembre 2022, à Pékin, les informations hiérarchiques sur le diagnostic et le traitement ont été affichées sur l'écran de la salle des urgences. L'hôpital a effectué le diagnostic et le traitement en fonction de la gravité de l'état du patient.Yi Haifei | Service de presse chinois |
« Est-il difficile pour les patients atteints de maladies rares d'être hospitalisés ? Les patients atteints de maladies rares constituent-ils naturellement un groupe « à faible score » ? Le premier week-end d'août 2024, l'Office national d'assurance maladie a organisé trois assurances médicales consécutives DRG/DIP2. 0 réunions d'interprétation, au cours desquelles Wang Guodong, directeur adjoint du Centre d'assurance maladie du Bureau national d'assurance maladie, a soulevé cette question « communément réfléchie ».
DRG regroupe des groupes ayant une consommation de ressources et des processus cliniques similaires, et paie en fonction du groupe de patients. Le DIP est une méthode de points régionaux avec un budget total et un paiement basé sur les points de maladie. La norme de paiement comprend des points multipliés par des valeurs de points. En bref, différentes maladies et méthodes de traitement correspondront à différents « scores ». Si le score est faible, l'établissement médical recevra moins de règlement. Si le score est élevé, l'établissement médical recevra davantage de règlement.
À l'heure actuelle, plus de 90 % des zones de coordination à travers le pays utilisent le paiement DRG ou DIP, 190 zones de coordination effectuent le paiement DRG et 192 zones de coordination effectuent le paiement DIP.
Pour des patients particuliers tels que les maladies rares, le traitement est compliqué, le cycle est long et le coût est élevé. La question de savoir si le traitement peut être entravé est devenue l'une des questions centrales.
La personne qui a répondu à cette question était Wang Ru, directeur du bureau d’assurance médicale de l’hôpital populaire de l’université de Pékin.Wang Ru a étudié la dégénérescence hépatolenticulaire et primaireimmunitéPar exemple, le diagnostic et le traitement des patients atteints de ces deux types de maladies rares sont à long terme. Les premiers peuvent nécessiter une hospitalisation à mesure que l'état évolue, tandis que les seconds nécessitent une perfusion à long terme d'immunoglobulines dans les cas graves, hématopoïétiques. une greffe de cellules souches peut être nécessaire, et ils peuvent faire face à une « valeur de diagnostic faible ».
"Il est nécessaire de faire bon usage des politiques existantes telles que les cas spéciaux et les maladies ambulatoires spéciales pour réduire l'impact des limites de paiement de l'assurance médicale et réduire la pression sur les cliniciens et les patients", a déclaré Wang Ru.
Le 23 juillet 2024, la National Medical Insurance Administration a publié le « Disease Group (DRG) Payment Grouping Scheme Version 2.0 » et la « Disease Point (DIP) Payment Disease Database Version 2.0 » (ci-après dénommée version 2.0). La version 2.0 est une amélioration par rapport à la base originale des deux plans. À partir de 2025, la version 2.0 sera utilisée uniformément dans tout le pays.
Lors de la réunion d'interprétation susmentionnée, Huang Xinyu, directeur du Département de gestion des services médicaux de l'Administration nationale de l'assurance maladie, a décrit la relation entre les soins médicaux et l'assurance médicale comme une « voie à double sens ». L'assurance médicale constitue une source de financement relativement stable. pour les soins médicaux, et chaque centime du fonds d'assurance médicale sera utilisé dans les établissements médicaux désignés et les pharmacies de détail désignées. L'objectif de la réforme du mode de paiement de l'assurance maladie est de rendre l'utilisation des fonds d'assurance maladie plus efficace et d'apporter davantage de prestations aux assurés.
Après avoir été « nommé », Li Bo, un patient atteint d'immunodéficience primaire (DIP), était très excité. Il a immédiatement édité les clips de la réunion et les a partagés avec le groupe de patients. Le mécanisme de négociation unique pour cas particuliers est un sujet d’assurance médicale qui préoccupe de nombreux patients et qui est directement lié au règlement de chaque coût de traitement.
« Pour les cas qui ne se prêtent pas au paiement selon les normes DRG/DIP en raison d'un long séjour hospitalier, de frais médicaux élevés, de l'utilisation de nouveaux médicaments et de nouvelles technologies, d'une maladie grave complexe ou d'un diagnostic et d'un traitement articulaires multidisciplinaires, les établissements médicaux peuvent indépendamment s'appliquer pour les cas spéciaux et le nombre de cas spéciaux, il devrait en principe être dans les 5% du total des cas libérés du DRG ou dans les 5‰ du total des cas libérés du DIP », a souligné l'Administration nationale de l'assurance maladie lors de la publication de la version. 2.0.
Cependant, Li Bo s'inquiète du fait que selon la version 2.0, le nombre de cas particuliers est limité, et au lieu de postuler une fois et de le faire une fois pour toutes, chaque patient doit postuler à chaque fois qu'il est hospitalisé, étant donné qu'il y en a aussi. les patients spéciaux dans d'autres cliniques telles que les soins intensifs, les patients PID peuvent ne pas tourner.
Semblable au PID, les patients atteints de la maladie rare de Fabry ont également besoin de perfusions régulières de médicaments. Certains patients ont des difficultés à prendre des médicaments adéquats en raison de faibles scores DRG/DIP. La raison en est que les établissements médicaux perdront de l'argent s'ils prennent suffisamment de médicaments. Le 4 août, un représentant de l'Organisation des patients Fabre a déclaré aux journalistes du Southern Weekend qu'ils avaient guidé les patients de tout le pays pour qu'ils communiquent avec les bureaux locaux d'assurance maladie pour voir s'ils pouvaient résoudre les problèmes de médicaments au cas par cas. "Regardons maintenant les hôpitaux provinciaux de premier niveau. La situation est relativement bonne pour le moment et les médicaments de base peuvent être garantis."
Le 3 août, Wang Guodong a révélé lors de la réunion d'interprétation de la version 2.0 du Bureau national d'assurance maladie que le mécanisme de négociation individuelle pour les cas particuliers était en place depuis le projet pilote de 2019, et que plus de 90 % des zones coordonnées le disposaient. , les déclarations réelles varient considérablement d’un endroit à l’autre, et certains établissements médicaux ou médecins n’en savent pas grand-chose : « Bien qu’il existe une limite supérieure prescrite, dans certains endroits, moins de 1 % est utilisé. »
Après que la demande de cas spéciaux ait été soumise à l'examen, Wang Guodong a utilisé comme exemple Tianjin, qui met en œuvre à la fois le DRG et le DIP : en 2023, Tianjin a demandé 62 000 cas spéciaux DRG, soit une proportion de 5,86 %, et 57 000 cas ont été approuvés. avec un taux de réussite de près de 92 % ; en 2023, il y a eu 2 935 demandes de cas spéciaux DIP pour examen individuel, avec un ratio de 1,95 ‰, et le taux d'approbation était de 99 % ;
"Ce ratio stipulé peut généralement répondre aux besoins des établissements médicaux, ce qui rend la majorité des établissements médicaux disposés à accepter et à traiter les cas complexes et critiques", a déclaré Wang Guodong.
Outre les patients atteints de maladies rares, de nombreux patients psychiatriques, de réadaptation et de soins palliatifs souffrent de douleurs, de conditions complexes et d'hospitalisations de longue durée. Ils sont également confrontés à des difficultés pour se regrouper et payer une assurance médicale.
Bai Yujie, directeur adjoint du Bureau municipal d'assurance médicale de Pékin, est un expert du groupe d'orientation technique du DRG. Il a déclaré que le noyau du groupe DRG est basé sur la combinaison de cas, en utilisant des méthodes de recherche sur les mégadonnées et en intégrant le diagnostic et le traitement des maladies. méthodes, y compris l'âge du patient, l'hospitalisation Caractéristiques individuelles telles que le nombre de jours, ainsi que l'analyse statistique des données cliniques, la démonstration et les coûts.
"Par conséquent, l'utilisation de groupe (DRG) convient principalement à certains patients recevant un traitement aigu à court et moyen terme. Les patients mentaux et en réadaptation nécessitent essentiellement une hospitalisation à long terme, donc le DRG n'est pas approprié comme mode de paiement", a suggéré Bai Yujie. Toutes les localités devraient, en fonction des conditions réelles, explorer la méthode de paiement forfaitaire par jour pour les patients atteints de maladies chroniques telles que les maladies mentales et la réadaptation qui nécessitent une hospitalisation de longue durée.
Wang Guodong a également déclaré qu'en réalité, les patients psychiatriques et en réadaptation dans divers endroits paient selon des quotas de jours d'hébergement, ce qui est également une méthode de paiement de l'assurance médicale.
En termes de services ambulatoires, certains endroits ont également classé certaines maladies comme maladies chroniques ambulatoires ou maladies spéciales ambulatoires, qui peuvent être protégées en se référant aux réglementations régionales de traitement en hospitalisation. Par exemple, le premier lot de maladies spéciales ambulatoires annoncées par la province du Zhejiang comprend des troubles mentaux graves,UrémiePour la dialyse, qui comprend également les maladies rares comme l'hémophilie, les dépenses personnelles restantes après remboursement par l'assurance maladie seront incluses dans le périmètre de paiement de l'assurance maladies graves.
Li Bo a déclaré aux journalistes du Southern Weekend qu'actuellement certains patients atteints de MIP dans le Henan peuvent bénéficier d'un traitement ambulatoire spécial, mais que la situation varie d'un endroit à l'autre.
Après la mise en place du mode de paiement DRG/DIP de l'assurance maladie, certains se sont interrogés sur la nécessité pour les médecins de « tenir un stéthoscope dans une main et une calculatrice dans l'autre ». La réforme affectera-t-elle réellement le traitement des patients gravement malades et compliqués à l'hôpital ? ?
Yuan Xiangdong, vice-président de l'hôpital populaire provincial du Guangdong, a secoué la tête et a déclaré qu'il s'agissait d'une mauvaise compréhension de la politique de paiement de l'assurance médicale. DRG/DIP prend en charge différentes maladies sous contrôle budgétaire total. Généralement, plus la maladie est complexe et difficile à traiter, plus le poids et le score attribués sont élevés.
Prenons par exemple la dissection aortique, une urgence cardiovasculaire grave qui peut mettre la vie en danger si elle n'est pas traitée. Yuan Xiangdong a expliqué que selon la méthode de paiement par points basée sur la maladie (DIP) de Guangzhou, différentes méthodes de traitement correspondent à différents montants de paiement d'assurance médicale : le traitement conservateur en médecine interne est de 8 700 yuans par cas ; le coût est d'environ 67 500 yuans/cas ; le coût de la résection aortique partielle et du remplacement des vaisseaux sanguins artificiels est d'environ 290 000 yuans/cas.
Yuan Xiangdong a rappelé que si le mode de paiement total approximatif + égal avant la réforme était suivi, le quota de dissection aortique de leur hôpital était de 26 000 yuans par cas. En moyenne, l'hôpital perdrait 50 000 à 70 000 yuans par patient traité, et il y avait une perte. manque de paiement raisonnable et d’incitations. Aujourd'hui, l'hôpital populaire provincial du Guangdong a réalisé environ 70 % des chirurgies de dissection aortique à Guangzhou, et le taux de guérison est très élevé.
Avant de se rendre à Pékin pour assister à la réunion, Yuan Xiangdong a également découvert qu'il y avait dans leur hôpital un patient âgé souffrant de dissection aortique.anémiePour les maladies de base, l'ensemble de l'opération a coûté environ 450 000 yuans, soit bien plus que le montant mentionné ci-dessus. Par conséquent, ce cas a été traité comme un cas spécial et réglé sur la base d'un projet.
"N'utilisez pas de médicaments qui ne devraient pas être utilisés, ne contrôlez pas les choses qui ne devraient pas l'être et utilisez les fonds libérés pour procéder à des ajustements structurels afin de soutenir le développement de nos disciplines, de soutenir les maladies graves et difficiles, et les nouvelles technologies." Yuan Xiangdong a déclaré qu'après une gestion précise, l'hôpital a augmenté la proportion de chirurgies de niveau 4 et de chirurgies mini-invasives, et la durée de la maladie du patient a également été raccourcie.
Ying Yazhen, directeur adjoint de l'Institut national de recherche sur l'assurance maladie de l'Université médicale de la capitale, a souligné lors de la troisième réunion d'interprétation que le paiement de l'assurance maladie est confronté à de multiples défis et qu'il est nécessaire de guider les institutions médicales pour qu'elles effectuent des diagnostics et des traitements plus scientifiques et raisonnables. obtenir un effet gagnant-gagnant.
Huang Sizhuo, journaliste du Southern Weekend
Rédacteur en chef Cao Haidong
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