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Em 27 de dezembro de 2022, em Pequim, as informações hierárquicas de diagnóstico e tratamento foram exibidas na tela do pronto-socorro. O hospital realizou o diagnóstico e o tratamento de acordo com a gravidade do estado do paciente.Yi Haifei | Serviço de notícias da China |

"É difícil para pacientes com doenças raras serem hospitalizados? Os pacientes com doenças raras são naturalmente um grupo de 'pontuação baixa' No primeiro fim de semana de agosto de 2024, o National Medical Insurance Bureau realizou três seguros médicos consecutivos DRG/DIP2?" 0 reuniões de interpretação, nas quais o Seguro Médico Nacional Wang Guodong, vice-diretor do Centro de Seguro Médico do Bureau, levantou esta questão “comumente refletida”.

O DRG agrupa grupos com consumo de recursos e processos clínicos semelhantes e paga de acordo com o grupo de pacientes. DIP é um método de pontos regionais com orçamento total e pagamento baseado em pontos de doença. O padrão de pagamento inclui pontos multiplicados por valores de pontos. Em suma, diferentes doenças e métodos de tratamento corresponderão a diferentes “pontuações”. Se a pontuação for baixa, a instituição médica receberá menos liquidação.

A partir de agora, mais de 90% das áreas coordenadoras em todo o país utilizam pagamentos DRG ou DIP, 190 áreas coordenadoras realizam pagamentos DRG e 192 áreas coordenadoras realizam pagamentos DIP.

Para pacientes especiais, como doenças raras, o tratamento é complicado, o ciclo é longo e o custo é elevado. A possibilidade de o tratamento ser dificultado tornou-se uma das questões centrais.

A pessoa que respondeu a esta pergunta foi Wang Ru, diretor do Gabinete de Seguro Médico do Hospital Popular da Universidade de Pequim.Wang Ru estudou degeneração hepatolenticular e primáriaimunidadePor exemplo, o diagnóstico e o tratamento de pacientes com esses dois tipos de doenças raras são de longo prazo. O primeiro pode precisar ser hospitalizado à medida que o quadro muda, enquanto o último requer infusão de imunoglobulina a longo prazo. o transplante de células-tronco pode ser necessário e eles podem enfrentar um “valor de diagnóstico baixo”.

"É necessário fazer bom uso das políticas existentes, tais como casos especiais e doenças ambulatoriais especiais, para reduzir o impacto dos limites de pagamento do seguro médico e reduzir a pressão sobre os médicos e pacientes", disse Wang Ru.

Em 23 de julho de 2024, a Administração Nacional de Seguro Médico lançou o "Disease Group (DRG) Payment Grouping Scheme versão 2.0" e o "Disease Point (DIP) Payment Disease Database versão 2.0" (doravante denominada versão 2.0). A versão 2.0 é uma melhoria na base original dos dois planos. A partir de 2025, a versão 2.0 será utilizada uniformemente em todo o país.

Na reunião de interpretação acima mencionada, Huang Xinyu, diretor do Departamento de Gestão de Serviços Médicos da Administração Nacional de Seguro Médico, descreveu a relação entre cuidados médicos e seguro médico como uma "via de mão dupla. O seguro médico fornece uma fonte de financiamento relativamente estável". para cuidados médicos, e cada centavo do fundo de seguro médico será usado em instituições médicas e farmácias de varejo designadas. O objetivo da reforma da forma de pagamento do seguro médico é tornar mais eficiente o uso dos fundos do seguro médico e trazer mais benefícios aos segurados.

Qual é a taxa de aprovação para aplicações de casos especiais?

Depois de ser “nomeado”, Li Bo, paciente com imunodeficiência primária (IDP), ficou bastante animado. Ele imediatamente editou os clipes da reunião e os compartilhou no grupo de pacientes. O mecanismo de negociação única para casos especiais é um tema de seguro médico que preocupa muitos pacientes e está diretamente relacionado à liquidação de cada custo de tratamento.

“Para casos que não são adequados para pagamento de acordo com os padrões DRG/DIP devido a longa internação hospitalar, altas despesas médicas, uso de novos medicamentos e novas tecnologias, doença crítica complexa ou diagnóstico e tratamento conjunto multidisciplinar, as instituições médicas podem, de forma independente, aplicar para casos especiais e o número de casos especiais, em princípio, deve estar dentro de 5% do total de casos com alta do DRG ou dentro de 5‰ do total de casos com alta do DIP”, apontou a Administração Nacional de Seguro Médico ao divulgar a versão. 2.0.

Porém, Li Bo teme que de acordo com a versão 2.0 o número de casos especiais seja limitado e, em vez de se inscrever uma vez e fazer de uma vez por todas, cada paciente precisa se inscrever sempre que for internado. pacientes especiais em outras clínicas, como UTI, pacientes com IDP podem não ter volta.

Semelhante à IDP, os pacientes com a doença rara Fabry também necessitam de infusões regulares de medicamentos. Alguns pacientes têm dificuldade em tomar a medicação adequada devido às baixas pontuações do DRG/DIP. Em 4 de agosto, um representante da Organização de Pacientes Fabre disse aos repórteres do Southern Weekend que eles têm orientado pacientes de todo o país a se comunicarem com as agências locais de seguros médicos para ver se conseguem resolver as dificuldades de medicação caso a caso. “Agora vamos olhar para os hospitais provinciais de primeiro nível. A situação é relativamente boa por enquanto e a medicação básica pode ser garantida”.

Em 3 de agosto, Wang Guodong divulgou na reunião de interpretação da versão 2.0 do National Medical Insurance Bureau que o mecanismo de negociação individual para casos especiais está em vigor desde o piloto em 2019, e mais de 90% das áreas coordenadas o possuem. , as declarações reais variam muito de lugar para lugar, e algumas instituições médicas ou médicos não sabem muito sobre isso “Embora haja um limite máximo prescrito, em alguns lugares é usado menos de 1%.

Depois que o pedido de casos especiais foi sujeito a revisão, Wang Guodong usou Tianjin, que implementa DRG e DIP, como exemplo: Em 2023, Tianjin solicitou 62.000 casos especiais DRG, uma proporção de 5,86%, e 57.000 casos foram aprovados, com taxa de aprovação de quase 92% Em 2023, foram 2.935 solicitações de casos especiais DIP para análise individual, com índice de 1,95‰, e a taxa de aprovação foi de 99%.

"Esta proporção estipulada geralmente pode atender às necessidades das instituições médicas, fazendo com que a maioria das instituições médicas esteja disposta a aceitar e tratar casos complexos e críticos", disse Wang Guodong.

Os pacientes psiquiátricos e de reabilitação precisam pressionar DRG?

Além dos pacientes com doenças raras, muitos pacientes psiquiátricos, de reabilitação e de cuidados paliativos sofrem de dor, condições complexas e hospitalização de longo prazo. Eles também enfrentam dificuldades em como se agrupar e pagar pelo seguro médico.

Bai Yujie, vice-diretor do Departamento Municipal de Seguro Médico de Pequim, é um especialista do grupo de orientação técnica do DRG. Ele disse que o núcleo do grupo do DRG é baseado na combinação de casos, usando métodos de pesquisa de big data e integrando diagnóstico e tratamento de doenças. métodos, incluindo idade do paciente, internação, características individuais como número de dias, além de análise estatística de demonstração de dados clínicos e custos.

"Portanto, o uso em grupo (DRG) é adequado principalmente para alguns pacientes que recebem tratamento agudo de curto e médio prazo. Pacientes mentais e de reabilitação requerem basicamente hospitalização de longo prazo, portanto, DRG não é apropriado como método de pagamento." Todas as localidades deveriam, com base nas condições reais, explorar o método de pagamento fixo por cama-dia para pacientes com doenças crónicas, como doenças mentais e reabilitação, que necessitam de hospitalização de longa duração.

Wang Guodong também disse que, na realidade, os pacientes psiquiátricos e de reabilitação em vários lugares pagam de acordo com as cotas de diárias, que também é um método de pagamento de seguro médico.

Em termos de serviços ambulatoriais, alguns locais também classificaram algumas doenças como doenças crônicas ambulatoriais ou doenças especiais ambulatoriais, que podem ser protegidas consultando os regulamentos regionais de tratamento de internação. Por exemplo, o primeiro lote de doenças especiais ambulatoriais anunciado pela província de Zhejiang inclui transtornos mentais graves,UremiaPara a diálise, que também inclui doenças raras como a hemofilia, as restantes despesas pessoais após reembolso pelo seguro médico serão incluídas no âmbito de pagamento do seguro de doença crítica.

Li Bo disse aos repórteres do Southern Weekend que atualmente alguns pacientes com IDP em Henan podem desfrutar de tratamento ambulatorial especial, mas a situação varia de lugar para lugar. É difícil para os pacientes comuns com doenças raras promoverem por conta própria apólices de seguro médico especiais e lentas.

O que devemos fazer pelos pacientes com doenças críticas ou complicadas?

Após a implementação da forma de pagamento do seguro médico DRG/DIP, algumas pessoas questionaram a necessidade de os médicos "segurarem um estetoscópio em uma mão e uma calculadora na outra. Será que a reforma realmente afetará o tratamento hospitalar de pacientes gravemente enfermos e complicados?" ?

Yuan Xiangdong, vice-presidente do Hospital Popular Provincial de Guangdong, balançou a cabeça e disse que isso era um mal-entendido em relação à política de pagamento do seguro médico. O DRG/DIP paga diferentes doenças sob total controlo orçamental. Geralmente, quanto mais complexa for a doença e mais difícil for o seu tratamento, maior será o peso e a pontuação atribuídos.

Tomemos como exemplo a dissecção da aorta, uma emergência cardiovascular grave que pode ser fatal se não for tratada. Yuan Xiangdong introduziu que, de acordo com o método de pagamento de ponto baseado na doença (DIP) de Guangzhou, diferentes métodos de tratamento correspondem a diferentes valores de pagamento de seguro médico: o tratamento conservador em medicina interna é de 8.700 yuans por caso de dissecção aórtica tipo B requer reparo de dilatação aórtica intrasaccular , o custo é de cerca de 67.500 yuans/caso; o custo da ressecção parcial da aorta e da substituição artificial de vasos sanguíneos é de cerca de 290.000 yuans/caso.

Yuan Xiangdong lembrou que se o método aproximado de pagamento total + igualdade antes da reforma fosse seguido, a cota de dissecção aórtica de seu hospital era de 26.000 yuans por caso. Em média, o hospital perderia 50.000 a 70.000 yuans por paciente tratado, e havia um. falta de pagamento razoável. Segmentação e incentivos. Agora, o Hospital Popular Provincial de Guangdong concluiu cerca de 70% das cirurgias de dissecção aórtica em Guangzhou, e a taxa de cura é muito alta.

Antes de ir a Pequim para participar da reunião, Yuan Xiangdong também descobriu que havia um paciente idoso com dissecção aórtica em seu hospital que haviaanemiaPara doenças básicas, toda a operação custou cerca de 450.000 yuans, muito mais do que o valor mencionado. Portanto, este caso foi tratado como um caso especial e resolvido por projeto.

“Não usem medicamentos que não deveriam ser usados, não verifiquem coisas que não deveriam ser verificadas e usem os fundos liberados para fazer ajustes estruturais para apoiar o desenvolvimento de nossas disciplinas, apoiar doenças graves e difíceis, e novas tecnologias." Yuan Xiangdong disse que, após um gerenciamento preciso, o hospital aumentou. A proporção de cirurgias de nível 4 e cirurgias minimamente invasivas aumentou e a duração da doença do paciente também foi reduzida.

Ying Yazhen, vice-diretor do Instituto Nacional de Pesquisa de Seguro Médico da Capital Medical University, enfatizou na terceira reunião de interpretação que o pagamento do seguro médico enfrenta múltiplos desafios e é necessário orientar as instituições médicas a realizar diagnósticos e tratamentos mais científicos e razoáveis ​​para alcançar um efeito ganha-ganha.

Repórter do Southern Weekend Huang Sizhuo

Editor-chefe Cao Haidong