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Am 27. Dezember 2022 wurden in der Notaufnahme in Peking die hierarchischen Diagnose- und Behandlungsinformationen auf dem Bildschirm angezeigt. Das Krankenhaus führte die Diagnose und Behandlung entsprechend der Schwere des Zustands des Patienten durch.Yi Haifei |. China News Service |

„Ist es für Patienten mit seltenen Krankheiten schwierig, ins Krankenhaus eingeliefert zu werden? Sind Patienten mit seltenen Krankheiten von Natur aus eine Gruppe mit ‚niedriger Punktzahl‘?“ Am ersten Wochenende im August 2024 führte das National Medical Insurance Bureau drei aufeinanderfolgende Krankenversicherungs-DRG/DIP2 durch. 0 Dolmetschertreffen, bei denen die Nationale Krankenversicherung Wang Guodong, stellvertretender Direktor des Krankenversicherungszentrums des Büros, diese „allgemein reflektierte“ Frage aufwarf.

Die DRG gruppiert Gruppen mit ähnlichem Ressourcenverbrauch und ähnlichen klinischen Prozessen und vergütet entsprechend der Patientengruppe. DIP ist eine regionale Punktemethode mit einem Gesamtbudget und einer Zahlung basierend auf Krankheitspunkten. Der Zahlungsstandard umfasst Punkte multipliziert mit Punktwerten. Kurz gesagt, unterschiedliche Krankheiten und Behandlungsmethoden entsprechen unterschiedlichen „Scores“. Wenn der Score niedrig ist, erhält die medizinische Einrichtung eine geringere Vergütung. Wenn der Score hoch ist, erhält die medizinische Einrichtung eine höhere Vergütung.

Derzeit nutzen mehr als 90 % der Koordinierungsgebiete im ganzen Land DRG- oder DIP-Zahlungen, 190 Koordinierungsgebiete führen DRG-Zahlungen durch und 192 Koordinierungsgebiete führen DIP-Zahlungen durch.

Bei besonderen Patienten wie seltenen Krankheiten ist die Behandlung kompliziert, der Zyklus lang und die Kosten hoch. Ob die Behandlung möglicherweise behindert wird, ist zu einer der Hauptfragen geworden.

Die Person, die diese Frage beantwortete, war Wang Ru, Direktor des Krankenversicherungsbüros des Volkskrankenhauses der Universität Peking.Wang Ru untersuchte hepatolentikuläre Degeneration und primäreImmunitätBeispielsweise ist die Diagnose und Behandlung von Patienten mit diesen beiden Arten seltener Krankheiten langfristig. Erstere müssen möglicherweise ins Krankenhaus eingeliefert werden, wenn sich der Zustand ändert, während letztere eine Langzeitinfusion von hämatopoetischem Immunglobulin erfordern Möglicherweise ist eine Stammzelltransplantation erforderlich und der Diagnosewert ist möglicherweise gering.

„Es ist notwendig, bestehende Richtlinien wie Sonderfälle und spezielle ambulante Krankheiten sinnvoll zu nutzen, um die Auswirkungen der Zahlungsbeschränkungen der Krankenversicherung zu verringern und den Druck auf Ärzte und Patienten zu verringern“, sagte Wang Ru.

Am 23. Juli 2024 veröffentlichte die National Medical Insurance Administration das „Disease Group (DRG) Payment Grouping Scheme Version 2.0“ und die „Disease Point (DIP) Payment Disease Database Version 2.0“ (im Folgenden als Version 2.0 bezeichnet). Version 2.0 stellt eine Verbesserung gegenüber der ursprünglichen Basis der beiden Pläne dar. Ab 2025 wird Version 2.0 bundesweit einheitlich eingesetzt.

Bei dem oben genannten Dolmetschertreffen beschrieb Huang Xinyu, Direktor der Abteilung für medizinisches Servicemanagement der Nationalen Krankenversicherungsbehörde, die Beziehung zwischen medizinischer Versorgung und Krankenversicherung als „einseitige Straße“. Die Krankenversicherung biete eine relativ stabile Finanzierungsquelle für die medizinische Versorgung, und jeder Cent des Krankenversicherungsfonds wird in ausgewiesenen medizinischen Einrichtungen und ausgewiesenen Einzelhandelsapotheken verwendet. Ziel der Reform der Zahlungsweise der Krankenversicherung ist es, die Nutzung der Krankenkassen effizienter zu gestalten und den Versicherten mehr Vorteile zu bringen.

Wie hoch ist die Bewilligungsquote bei Sonderanträgen?

Nachdem Li Bo, ein Patient mit primärer Immunschwäche (PID), „benannt“ wurde, war er ziemlich aufgeregt. Er hat die Besprechungsclips sofort bearbeitet und in der Patientengruppe geteilt. Der Sonderfall-Einzelverhandlungsmechanismus ist ein Krankenversicherungsthema, das vielen Patienten Sorgen bereitet und in direktem Zusammenhang mit der Abrechnung der einzelnen Behandlungskosten steht.

„Für Fälle, die aufgrund eines langen Krankenhausaufenthalts, hoher medizinischer Kosten, des Einsatzes neuer Medikamente und neuer Technologien, komplexer kritischer Erkrankungen oder multidisziplinärer gemeinsamer Diagnose und Behandlung nicht für eine Zahlung gemäß den DRG/DIP-Standards geeignet sind, können medizinische Einrichtungen unabhängig voneinander eine Vergütung erhalten.“ Sie gilt für Sonderfälle und die Anzahl der Sonderfälle sollte grundsätzlich innerhalb von 5 % der Gesamtzahl der entlassenen Fälle aus DRG oder innerhalb von 5‰ der Gesamtzahl aus entlassenen Fällen aus DIP liegen“, wies die Nationale Krankenversicherungsbehörde bei der Veröffentlichung der Version darauf hin 2,0.

Li Bo ist jedoch besorgt darüber, dass die Anzahl der Sonderfälle gemäß Version 2.0 begrenzt ist und dass jeder Patient, anstatt ihn einmal zu beantragen und ihn ein für alle Mal zu erledigen, jedes Mal einen Antrag stellen muss, wenn er ins Krankenhaus eingeliefert wird Spezielle Patienten in anderen Kliniken wie Intensivstationen und PID-Patienten dürfen nicht behandelt werden.

Ähnlich wie bei PID benötigen auch Patienten mit der seltenen Krankheit Fabry regelmäßige Infusionen mit Medikamenten, da die DRG/DIP-Werte niedrig sind. Der Grund dafür ist, dass medizinische Einrichtungen Geld verlieren, wenn sie genügend Medikamente einnehmen. Am 4. August teilte ein Vertreter der Fabre-Patientenorganisation Reportern von Southern Weekend mit, dass sie Patienten aus dem ganzen Land dazu angeleitet hätten, mit den örtlichen Krankenversicherungsbüros zu kommunizieren, um herauszufinden, ob sie Medikationsschwierigkeiten von Fall zu Fall lösen können. „Schauen wir uns nun die Provinzkrankenhäuser der ersten Ebene an. Die Situation ist derzeit relativ gut und die Grundversorgung mit Medikamenten kann gewährleistet werden.“

Am 3. August gab Wang Guodong auf der Interpretationssitzung der Version 2.0 des National Medical Insurance Bureau bekannt, dass der individuelle Verhandlungsmechanismus für Sonderfälle seit dem Pilotprojekt im Jahr 2019 besteht und in mehr als 90 % der koordinierten Bereiche vorhanden ist Allerdings seien die tatsächlichen Angaben von Ort zu Ort sehr unterschiedlich, und einige medizinische Einrichtungen oder Ärzte wüssten nicht viel darüber. „Obwohl es eine vorgeschriebene Obergrenze gibt, wird mancherorts von weniger als 1 % ausgegangen.“

Nachdem der Antrag für Sonderfälle geprüft wurde, verwendete Wang Guodong Tianjin, das sowohl DRG als auch DIP implementiert, als Beispiel: Im Jahr 2023 beantragte Tianjin 62.000 DRG-Sonderfälle, ein Anteil von 5,86 %, und 57.000 Fälle wurden genehmigt. mit einer Erfolgsquote von fast 92 %; Im Jahr 2023 gab es 2.935 Anträge für DIP-Sonderfälle zur Einzelprüfung, mit einer Quote von 1,95‰, und die Zustimmungsquote lag bei 99 %.

„Dieses festgelegte Verhältnis kann im Allgemeinen den Bedürfnissen medizinischer Einrichtungen gerecht werden, sodass die Mehrheit der medizinischen Einrichtungen bereit ist, komplexe und kritische Fälle anzunehmen und zu behandeln.“

Müssen Psychiatrie- und Reha-Patienten DRG drücken?

Neben Patienten mit seltenen Krankheiten leiden auch viele Psychiatrie-, Rehabilitations- und Hospizpatienten unter Schmerzen, komplexen Erkrankungen und einem langen Krankenhausaufenthalt. Sie haben auch Schwierigkeiten, sich zusammenzuschließen und ihre Krankenversicherung zu bezahlen.

Bai Yujie, stellvertretender Direktor des Beijing Municipal Medical Insurance Bureau, ist Experte in der technischen Beratungsgruppe der DRG. Er sagte, dass der Kern der DRG-Gruppierung auf dem Fallmix, der Verwendung von Big-Data-Forschungsmethoden und der Integration von Krankheitsdiagnose und -behandlung basiere Methoden, einschließlich Patientenalter, Krankenhausaufenthalt, individuelle Merkmale wie Anzahl der Tage sowie statistische Analyse der klinischen Daten, Demonstration und Kosten.

„Daher ist die Nutzung von (DRG-)Gruppen vor allem für einige Patienten geeignet, die eine kurz- und mittelfristige Akutbehandlung erhalten. Psychiatrie- und Rehabilitationspatienten benötigen grundsätzlich einen langfristigen Krankenhausaufenthalt, daher ist DRG als Zahlungsmethode nicht geeignet.“ Alle Kommunen sollten auf der Grundlage der tatsächlichen Bedingungen die Methode einer Festbettzahlung für Patienten mit chronischen Krankheiten wie psychischen Erkrankungen und Rehabilitationsmaßnahmen prüfen, die einen langfristigen Krankenhausaufenthalt benötigen.

Wang Guodong sagte auch, dass Psychiatrie- und Rehabilitationspatienten an verschiedenen Orten tatsächlich nach Bettentagquoten zahlen, was auch eine Zahlungsmethode der Krankenversicherung sei.

Im Bereich der ambulanten Leistungen gibt es an manchen Orten auch eine Einstufung einiger Erkrankungen als ambulante chronische Erkrankungen bzw. ambulante Sondererkrankungen, die durch Verweis auf die regionalen Krankenhausbehandlungsordnungen abgesichert werden können. Zu den ersten von der Provinz Zhejiang angekündigten ambulanten Spezialkrankheiten gehören beispielsweise schwere psychische Störungen,UrämieBei der Dialyse, zu der auch seltene Krankheiten wie Hämophilie gehören, werden die verbleibenden persönlichen Ausgaben nach Erstattung durch die Krankenversicherung in den Leistungsumfang der Critical-Illness-Versicherung einbezogen.

Li Bo sagte Reportern von Southern Weekend, dass derzeit einige PID-Patienten in Henan eine spezielle ambulante Behandlung genießen können, die Situation jedoch von Ort zu Ort unterschiedlich sei. Für normale Patienten mit seltenen Krankheiten sei es schwierig, die speziellen und langsamen Krankenversicherungspolicen allein zu bewerben.

Was sollten wir für Patienten mit kritischen Erkrankungen oder komplizierten Erkrankungen tun?

Nach der Einführung der DRG/DIP-Zahlungsmethode für die Krankenversicherung stellten einige Menschen die Notwendigkeit in Frage, dass Ärzte „in der einen Hand ein Stethoskop und in der anderen einen Taschenrechner halten“ würden. Wird sich die Reform tatsächlich auf die Behandlung kritisch kranker und komplizierter Patienten auswirken? ?

Yuan Xiangdong, Vizepräsident des Volkskrankenhauses der Provinz Guangdong, schüttelte den Kopf und sagte, dies sei ein Missverständnis der Zahlungspolitik der Krankenversicherung. DRG/DIP zahlt für verschiedene Krankheiten unter vollständiger Budgetkontrolle. Im Allgemeinen gilt: Je komplexer die Krankheit und je schwieriger sie zu behandeln ist, desto höher ist die zugewiesene Gewichtung und Punktzahl.

Nehmen wir zum Beispiel die Aortendissektion, einen schweren Herz-Kreislauf-Notfall, der unbehandelt lebensbedrohlich sein kann. Yuan Xiangdong führte ein, dass gemäß der krankheitsbasierten Punktzahlungsmethode (DIP) von Guangzhou unterschiedliche Behandlungsmethoden unterschiedlichen Krankenversicherungszahlungsbeträgen entsprechen: Eine konservative Behandlung in der Inneren Medizin beträgt 8.700 Yuan pro Fall; Die Kosten betragen etwa 67.500 Yuan/Fall; die Kosten für eine teilweise Aortenresektion und den Ersatz künstlicher Blutgefäße betragen etwa 290.000 Yuan/Fall.

Yuan Xiangdong erinnerte daran, dass die Aortendissektionsquote ihres Krankenhauses bei Anwendung der groben Gesamt- und Gleichzahlungsmethode vor der Reform 26.000 Yuan pro Fall betragen würde. Im Durchschnitt würde das Krankenhaus 50.000 bis 70.000 Yuan pro behandeltem Patienten verlieren Mangel an angemessener Bezahlung und Anreizen. Mittlerweile hat das Volkskrankenhaus der Provinz Guangdong etwa 70 % der Aortendissektionsoperationen in Guangzhou abgeschlossen, und die Heilungsrate ist sehr hoch.

Bevor Yuan Xiangdong nach Peking reiste, um an dem Treffen teilzunehmen, erfuhr er auch, dass es in ihrem Krankenhaus einen älteren Patienten mit Aortendissektion gabAnämieBei Grunderkrankungen kostete die gesamte Operation etwa 450.000 Yuan, was weit mehr als der oben genannte Betrag war. Daher wurde dieser Fall als Sonderfall behandelt und auf Projektbasis geregelt.

„Verwenden Sie keine Medikamente, die nicht verwendet werden sollten, überprüfen Sie nichts, was nicht überprüft werden sollte, und nutzen Sie die freigewordenen Mittel, um strukturelle Anpassungen vorzunehmen, um die Entwicklung unserer Disziplinen zu unterstützen, schwere und schwierige Krankheiten zu unterstützen, und neue Technologien.“ Yuan Xiangdong sagte, dass das Krankenhaus nach präzisem Management den Anteil von Operationen der Stufe 4 und minimalinvasiven Operationen erhöht und auch die Krankheitsdauer des Patienten verkürzt habe.

Ying Yazhen, stellvertretender Direktor des National Medical Insurance Research Institute der Capital Medical University, betonte beim dritten Dolmetschertreffen, dass die Bezahlung der Krankenversicherung vor zahlreichen Herausforderungen stehe und es notwendig sei, medizinische Einrichtungen anzuleiten, wissenschaftlichere und vernünftigere Diagnosen und Behandlungen durchzuführen einen Win-Win-Effekt erzielen.

Southern Weekend-Reporter Huang Sizhuo

Chefredakteur Cao Haidong