berita

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

Pada tanggal 27 Desember 2022, Beijing, diagnosis hierarki dan informasi pengobatan ditampilkan di layar di ruang gawat darurat. Rumah sakit melakukan diagnosis dan pengobatan sesuai dengan tingkat keparahan kondisi pasien.Yi Haifei |.Layanan Berita Tiongkok |.Visual Tiongkok

"Apakah sulit bagi pasien dengan penyakit langka untuk dirawat di rumah sakit? Apakah pasien dengan penyakit langka secara alami merupakan kelompok 'skor rendah'?" Pada akhir pekan pertama bulan Agustus 2024, Biro Asuransi Kesehatan Nasional mengadakan asuransi kesehatan DRG/DIP2 tiga kali berturut-turut. 0 pertemuan interpretasi, di mana Asuransi Medis Nasional Wang Guodong, wakil direktur Pusat Asuransi Medis Biro, mengangkat pertanyaan “umumnya tercermin” ini.

Kelompok DRG mengelompokkan dengan konsumsi sumber daya yang serupa dan proses klinis yang serupa, dan membayar sesuai dengan kelompok pasien. DIP adalah metode poin daerah dengan total anggaran dan pembayaran berdasarkan poin penyakit. Standar pembayarannya meliputi poin dikalikan dengan nilai poin. Singkatnya, penyakit dan metode pengobatan yang berbeda akan memiliki "skor" yang berbeda. Jika skornya rendah, institusi medis akan menerima penyelesaian yang lebih sedikit. Jika skornya tinggi, institusi medis akan menerima lebih banyak penyelesaian.

Saat ini lebih dari 90% daerah koordinator di seluruh tanah air telah menggunakan pembayaran DRG atau DIP, 190 daerah koordinator melakukan pembayaran DRG, dan 192 daerah koordinator melakukan pembayaran DIP.

Untuk pasien khusus seperti penyakit langka, pengobatannya rumit, siklusnya panjang, dan biayanya mahal.

Orang yang menjawab pertanyaan ini adalah Wang Ru, direktur Kantor Asuransi Kesehatan Rumah Sakit Rakyat Universitas Peking.Wang Ru mempelajari degenerasi hepatolentikular dan primerkekebalanMisalnya, diagnosis dan pengobatan pasien dengan kedua jenis penyakit langka ini memerlukan perawatan jangka panjang. Pasien yang pertama mungkin memerlukan rawat inap karena kondisinya berubah, sedangkan pasien yang kedua memerlukan infus imunoglobulin jangka panjang. Dalam kasus yang parah, hematopoietik transplantasi sel induk mungkin diperlukan, dan mereka mungkin menghadapi "nilai diagnosis yang rendah".

“Kebijakan yang ada seperti kasus khusus dan penyakit rawat jalan khusus perlu dimanfaatkan dengan baik untuk mengurangi dampak batasan pembayaran asuransi kesehatan dan mengurangi tekanan pada dokter dan pasien,” kata Wang Ru.

Pada tanggal 23 Juli 2024, Administrasi Asuransi Kesehatan Nasional merilis "Skema Pengelompokan Pembayaran Kelompok Penyakit (DRG) Versi 2.0" dan "Database Penyakit Pembayaran Titik Penyakit (DIP) Versi 2.0" (selanjutnya disebut versi 2.0). Versi 2.0 merupakan penyempurnaan dari dasar awal kedua rencana tersebut. Mulai tahun 2025, versi 2.0 akan digunakan secara seragam di seluruh negeri.

Pada pertemuan interpretasi tersebut di atas, Huang Xinyu, direktur Departemen Manajemen Layanan Medis dari Administrasi Asuransi Medis Nasional, menggambarkan hubungan antara perawatan medis dan asuransi kesehatan sebagai "jalan dua arah". Asuransi kesehatan menyediakan sumber pembiayaan yang relatif stabil untuk perawatan medis, dan setiap sen dari dana asuransi kesehatan akan digunakan di institusi medis yang ditunjuk dan apotek ritel yang ditunjuk. Tujuan pembenahan metode pembayaran asuransi kesehatan adalah agar penggunaan dana asuransi kesehatan menjadi lebih efisien dan memberikan manfaat lebih bagi tertanggung.

Berapa tingkat persetujuan untuk permohonan kasus khusus?

Setelah "diberi nama", Li Bo, seorang pasien dengan imunodefisiensi primer (PID), cukup bersemangat. Dia segera mengedit klip pertemuan dan membagikannya di kelompok pasien. Mekanisme negosiasi tunggal kasus khusus merupakan topik asuransi kesehatan yang menjadi perhatian banyak pasien, dan berkaitan langsung dengan penyelesaian setiap biaya perawatan.

“Untuk kasus yang tidak sesuai pembayaran sesuai standar DRG/DIP karena lama rawat inap, biaya pengobatan yang tinggi, penggunaan obat baru dan teknologi baru, penyakit kritis yang kompleks atau diagnosis dan pengobatan gabungan multidisiplin, institusi medis dapat secara mandiri mengajukan permohonan untuk kasus-kasus khusus dan jumlah kasus khusus. Pada prinsipnya, itu harus berada dalam 5% dari total kasus yang dipulangkan dari DRG atau dalam 5‰ dari total kasus yang dipulangkan dari DIP,” Administrasi Asuransi Kesehatan Nasional menunjukkan ketika merilis versinya. 2.0.

Namun, Li Bo khawatir menurut versi 2.0, jumlah kasus khusus terbatas, dan alih-alih mengajukan permohonan sekali dan menyelesaikannya untuk selamanya, setiap pasien perlu mengajukan permohonan setiap kali dirawat di rumah sakit pasien khusus di klinik lain seperti ICU, pasien PID tidak boleh mendapat giliran.

Mirip dengan PID, pasien penyakit langka Fabry juga memerlukan infus obat secara teratur. Beberapa pasien mengalami kesulitan dalam meminum obat yang memadai karena skor DRG/DIP yang rendah. Alasannya adalah institusi medis akan merugi jika meminum obat dalam jumlah yang cukup. Pada tanggal 4 Agustus, perwakilan dari Organisasi Pasien Fabre mengatakan kepada wartawan Southern Weekend bahwa mereka telah membimbing pasien dari seluruh negeri untuk berkomunikasi dengan biro asuransi kesehatan setempat untuk melihat apakah mereka dapat mengatasi kesulitan pengobatan berdasarkan kasus per kasus. “Sekarang mari kita lihat rumah sakit tingkat pertama di provinsi. Situasinya relatif baik untuk saat ini, dan pengobatan dasar dapat terjamin.”

Pada tanggal 3 Agustus, Wang Guodong mengungkapkan pada pertemuan interpretasi Biro Asuransi Kesehatan Nasional versi 2.0 bahwa mekanisme negosiasi individu kasus khusus telah ada sejak uji coba pada tahun 2019, dan lebih dari 90% wilayah yang terkoordinasi memilikinya , deklarasi sebenarnya sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat lain, dan beberapa institusi medis atau dokter tidak mengetahui banyak tentang hal tersebut. “Meskipun ada batas atas yang ditentukan, di beberapa tempat yang digunakan kurang dari 1%.

Setelah permohonan untuk kasus-kasus khusus ditinjau, Wang Guodong menggunakan Tianjin, yang menerapkan DRG dan DIP, sebagai contoh: Pada tahun 2023, Tianjin mengajukan 62,000 kasus khusus DRG, proporsi 5,86%, dan 57,000 kasus disetujui, dengan tingkat kelulusan hampir 92%; Pada tahun 2023, terdapat 2.935 permohonan kasus khusus DIP untuk tinjauan individu, dengan rasio 1,95‰, dan tingkat persetujuan 99%.

“Rasio yang ditetapkan ini secara umum dapat memenuhi kebutuhan institusi medis, membuat sebagian besar institusi medis bersedia menerima dan menangani kasus-kasus yang kompleks dan kritis.”

Apakah pasien psikiatri dan rehabilitasi harus menekan DRG?

Selain pasien dengan penyakit langka, banyak pasien psikiatri, rehabilitasi, dan rumah sakit menderita nyeri, kondisi kompleks, dan rawat inap jangka panjang. Mereka juga menghadapi kesulitan dalam mengelompokkan dan membayar asuransi kesehatan.

Bai Yujie, wakil direktur Biro Asuransi Kesehatan Kota Beijing, adalah pakar dalam kelompok bimbingan teknis DRG. Dia mengatakan bahwa inti dari pengelompokan DRG didasarkan pada campuran kasus, menggunakan metode penelitian data besar, dan mengintegrasikan diagnosis dan pengobatan penyakit. metode, termasuk usia pasien, karakteristik individu rawat inap seperti jumlah hari, ditambah analisis statistik demonstrasi data klinis dan biaya.

Oleh karena itu, penggunaan kelompok (DRG) terutama cocok untuk beberapa pasien yang menerima pengobatan akut jangka pendek dan menengah. Pasien mental dan rehabilitasi pada dasarnya memerlukan rawat inap jangka panjang, jadi DRG tidak tepat sebagai metode pembayaran. Semua daerah harus, berdasarkan kondisi aktual, menjajaki metode pembayaran tetap hari tidur bagi pasien dengan penyakit kronis seperti penyakit mental dan rehabilitasi yang memerlukan rawat inap jangka panjang.

Wang Guodong juga mengatakan, kenyataannya pasien psikiatri dan rehabilitasi di berbagai tempat memang membayar sesuai kuota hari tidur, yang juga merupakan salah satu metode pembayaran asuransi kesehatan.

Dalam hal pelayanan rawat jalan, beberapa tempat juga telah mengklasifikasikan beberapa penyakit sebagai penyakit kronis rawat jalan atau penyakit khusus rawat jalan, yang dapat dilindungi dengan mengacu pada peraturan pengobatan rawat inap daerah. Misalnya, gelombang pertama penyakit khusus rawat jalan yang diumumkan oleh Provinsi Zhejiang mencakup gangguan mental berat,UremiaUntuk cuci darah, yang juga mencakup penyakit langka seperti hemofilia, sisa pengeluaran pribadi setelah penggantian oleh asuransi kesehatan akan dimasukkan dalam cakupan pembayaran asuransi penyakit kritis.

Li Bo mengatakan kepada wartawan Southern Weekend bahwa saat ini beberapa pasien PID di Henan dapat menikmati perawatan rawat jalan khusus, namun situasinya bervariasi dari satu tempat ke tempat lain. Sulit bagi pasien penyakit langka untuk mempromosikan polis asuransi kesehatan khusus dan lambat itu sendiri.

Apa yang harus kita lakukan terhadap pasien dengan penyakit kritis atau penyakit rumit?

Setelah penerapan metode pembayaran asuransi kesehatan DRG/DIP, beberapa orang mempertanyakan perlunya dokter "memegang stetoskop di satu tangan dan kalkulator di tangan lainnya." Apakah reformasi ini benar-benar berdampak pada perawatan rumah sakit terhadap pasien yang sakit kritis dan rumit ?

Yuan Xiangdong, wakil presiden Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guangdong, menggelengkan kepalanya dan mengatakan ini adalah kesalahpahaman mengenai kebijakan pembayaran asuransi kesehatan. DRG/DIP membiayai berbagai penyakit di bawah kendali anggaran total. Secara umum, semakin kompleks suatu penyakit dan semakin sulit pengobatannya, semakin tinggi pula bobot dan skor yang diberikan.

Ambil contoh diseksi aorta, keadaan darurat kardiovaskular serius yang dapat mengancam jiwa jika tidak ditangani. Yuan Xiangdong memperkenalkan bahwa menurut metode pembayaran poin berbasis penyakit (DIP) Guangzhou, metode pengobatan yang berbeda sesuai dengan jumlah pembayaran asuransi kesehatan yang berbeda: pengobatan konservatif dalam penyakit dalam adalah 8.700 yuan per kasus; diseksi aorta tipe B memerlukan perbaikan dilatasi aorta intrasaccular. biayanya sekitar 67.500 yuan/kotak; biaya reseksi aorta parsial dan penggantian pembuluh darah buatan sekitar 290.000 yuan/kotak.

Yuan Xiangdong mengenang bahwa jika metode pembayaran total + setara sebelum reformasi diikuti, kuota diseksi aorta rumah sakit mereka adalah 26.000 yuan per kasus. Rata-rata, rumah sakit akan kehilangan 50.000 hingga 70.000 yuan per pasien yang dirawat, dan ada kerugian sebesar 50.000 hingga 70.000 yuan per pasien yang dirawat. kurangnya pembayaran yang wajar. Saat ini, Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guangdong telah menyelesaikan sekitar 70% operasi diseksi aorta di Guangzhou, dan tingkat kesembuhannya sangat tinggi.

Sebelum berangkat ke Beijing untuk menghadiri pertemuan tersebut, Yuan Xiangdong juga mengetahui bahwa ada seorang pasien lanjut usia dengan diseksi aorta di rumah sakitnya yang telahanemiaUntuk penyakit dasar, seluruh biaya operasi sekitar 450.000 yuan, jauh lebih besar dari jumlah yang disebutkan di atas, oleh karena itu, kasus ini diperlakukan sebagai kasus khusus dan diselesaikan berdasarkan proyek.

“Jangan menggunakan obat-obatan yang tidak boleh digunakan, jangan memeriksa hal-hal yang tidak boleh diperiksa, dan menggunakan dana yang tersedia untuk melakukan penyesuaian struktural untuk mendukung pengembangan disiplin ilmu kita, mendukung penyakit yang serius dan sulit, dan teknologi baru." Yuan Xiangdong mengatakan bahwa setelah manajemen yang tepat, rumah sakit tersebut memiliki Proporsi operasi level 4 dan operasi invasif minimal telah meningkat, dan durasi penyakit pasien juga telah dipersingkat.

Ying Yazhen, wakil direktur Institut Penelitian Asuransi Medis Nasional Universitas Kedokteran Capital, menekankan pada pertemuan interpretasi ketiga bahwa pembayaran asuransi kesehatan menghadapi banyak tantangan, dan institusi medis perlu dipandu untuk melakukan diagnosis dan pengobatan yang lebih ilmiah dan masuk akal untuk mengatasi masalah tersebut. mencapai efek win-win.

Reporter Akhir Pekan Selatan, Huang Sizhuo

Pemimpin Redaksi Cao Haidong