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En los últimos tres años, la ola de reforma de los métodos de pago DRG/DIP ha abarcado más del 90% de las áreas coordinadas en todo el país.

Esta disruptiva reforma de pagos afecta a todos los médicos. "Sostener un bisturí en una mano y una calculadora en la otra" se ha convertido en la primera experiencia de casi todos los médicos al adaptarse a esta reforma.

Cuando comienzan a abordar los GRD/DIP, los médicos a menudo quedan atrapados porque el esquema de agrupación de GRD/DIP no es lo suficientemente científico.

El departamento de medicina interna tiene grupos de pacientes complejos y el departamento siempre está perdiendo dinero. Hay muchas tecnologías quirúrgicas nuevas, pero el grupo DRG no está incluido y, a menudo, no se puede utilizar. El departamento de hematología tiene enfermedades complejas y la división del grupo de pacientes sí; Por desgracia, a menudo el rendimiento de los hospitales está por los suelos y los ingresos de los médicos se han desplomado... En el pasado Durante los últimos tres años, las voces clínicas a menudo han terminado con una pregunta: "¿Cuándo se revisará ligeramente la política de GRD?"

El 23 de julio, la Administración Nacional del Seguro Médico celebró una conferencia de prensa para presentar el plan de agrupación DRG/DIP versión 2.0.

"Jianwen Consulting" notó que, en comparación con la versión anterior del esquema de agrupación, la agrupación central (ADRG) del esquema de agrupación DRG (versión 2.0) se ha actualizado de 376 grupos a 409 grupos, y algunos grupos de enfermedades en la versión anterior han Se ha optimizado y perfeccionado el plan de agrupación DIP (versión 2.0) que incluye 9520 grupos de enfermedades principales, que pueden cubrir más del 95% de los casos hospitalizados.

Según los avisos pertinentes, las áreas de coordinación que implementarán recientemente el pago DRG/DIP en 2024 utilizarán directamente la versión 2.0 del plan de agrupación, mientras que las áreas de coordinación que ya implementaron el pago DRG/DIP deben completar los preparativos para cambiar a la versión 2.0 del plan de agrupación antes de la finales de año En 2025 La versión 2.0 del esquema de agrupación se utiliza desde el año.

Vale la pena señalar que la publicación del plan de agrupación 2.0 también va acompañada de un énfasis en una serie de políticas de apoyo, incluido el mecanismo de negociación independiente para casos especiales, el fomento del pago anticipado de fondos y la mejora del mecanismo de negociación y consulta.

¿Puede esta optimización y mejora de la agrupación resolver las "quejas" de los médicos clínicos?

La agrupación principal ha aumentado en 33 grupos. ¿Quién está feliz y quién está triste?

De acuerdo con la versión 2.0 del Plan de agrupación de pagos de grupos de enfermedades (DRG), se han refinado algunos grupos de enfermedades en la agrupación principal.

Por ejemplo, en la agrupación principal de la versión anterior, solo había una agrupación de "trasplante de corazón", pero en la versión 2.0 del plan de agrupación, "trasplante de corazón" se dividió en dos grupos: "trasplante de corazón" y "trasplante de corazón". y trasplante de pulmón".

Según la rueda de prensa, el grupo DRG versión 2.0 se centra en 13 disciplinas como medicina crítica, hematología e inmunología, oncología, quemaduras y cirugía oral y maxilofacial, donde las opiniones clínicas están relativamente concentradas, además de cirugía articular y cirugía compuesta. asuntos.

Antes del lanzamiento oficial de la versión 2.0 del plan de agrupación, muchos investigadores en el campo de los seguros médicos le dijeron a "Jianwen Consulting" que la nueva versión del plan de agrupación definitivamente perfeccionará la agrupación, porque había algunas deficiencias en la versión anterior 1.0 y 1.1 planes de agrupación Es un tema cercano a la situación clínica real, por lo que se actualizará en función de las voces y demandas clínicas.

En abril de 2024, la Administración Nacional del Seguro Médico celebró cinco simposios, invitó a participar a personas de instituciones médicas y escuchó opiniones sobre la agrupación DRG/DIP, la liquidación de tarifas de seguro médico, la reforma colaborativa, etc. Estas opiniones y sugerencias también ayudaron a formar el plan de agrupación para la versión 2.0.

Un investigador de políticas de salud señaló que, según la experiencia internacional, el propio departamento de seguro médico también monitoreará los hospitales que implementan DRG, observará los cambios en los costos durante la implementación de DRG y ajustará hasta cierto punto el plan de agrupación de DRG después del monitoreo.

En cuanto a las desventajas causadas por una agrupación insuficientemente detallada, un ex profesional de la industria de la información médica en el campo DRG dijo una vez que algunos hospitales de obstetricia y ginecología, por ejemplo, han expresado su descontento con la agrupación en el campo neonatal.

En la versión anterior, en el grupo relacionado con neonatales, el número de grupos quirúrgicos era muy pequeño y solo había tres tipos de cirugías: una categoría de cirugías relacionadas con enfermedades cardiovasculares, una categoría de cirugías abdominales y una categoría de otras cirugías. .

Esto da como resultado que muchas cirugías complejas (como las cirugías de cabeza neonatales, que son cirugías complejas y costosas) solo se pueden clasificar en otras cirugías, y el precio de este grupo de otras cirugías generalmente no es demasiado alto, y las de hospitales especializados El volumen El número de cirugías tan complejas es relativamente alto, lo que hace que estos hospitales pierdan dinero cuanto más realizan este tipo de cirugías.

"Jianwen Consulting" notó que en el plan de agrupación 2.0, el número de grupos de cirugía relacionados con recién nacidos ha cambiado de 3 a 4, y se ha creado una nueva categoría de "recién nacido (edad de nacimiento <29 días) con cirugías complejas distintas de la cirugía cardiovascular". La agrupación parece ser una respuesta y una mejora a los problemas mencionados anteriormente. Sin embargo, la oficina de seguro médico local aún debe implementar la efectividad de dicha agrupación y si puede resolver las dificultades relacionadas con los hospitales de maternidad y ginecología.

Una persona cercana al grupo directivo piloto nacional del GRD dijo que la versión 2.0 del plan de agrupación respondió a los pedidos de refinamiento y optimización de los requisitos clínicos, pero no es realista cumplir plenamente todas las expectativas clínicas porque la esencia del GRD es agrupar no - Las cosas estandarizadas pasan gradualmente por el proceso de estandarización de acuerdo con reglas estandarizadas.

"Si seguimos el pensamiento clínico, los grupos de enfermedades pueden subdividirse indefinidamente, lo que perderá el significado original de GRD".

Prepárese para la supervisión del tratamiento médico fuera de la ciudad.

"Jianwen Consulting" notó que un detalle en el aviso relacionado con el plan de agrupación de la versión 2.0 es ligeramente diferente del aviso relacionado con el plan de agrupación de la versión 1.0.

El grupo de subdivisión CHS-DRG es un refinamiento adicional de los 376 grupos principales del "Plan de agrupación de DRG de seguridad médica nacional (CHS-DRG)" y es la unidad básica de pago de DRG. Puede entenderse como el estándar de referencia nacional para grupos de subdivisión.

En el aviso relacionado con el plan de agrupación de la versión 1.0, para los grupos de subdivisión, cada ciudad piloto debe consultar los resultados de agrupación de los grupos de subdivisión CHS-DRG para formular grupos de subdivisión DRG locales. En el aviso relacionado con la versión 2.0 del plan de agrupación, la Administración Nacional del Seguro Médico requiere que las áreas que lanzarán una nueva coordinación de pagos DRG/DIP en 2024 utilicen directamente la versión 2.0 del plan de agrupación.

En pocas palabras, en la era 1.0, el departamento nacional de seguro médico alentó a los gobiernos locales a establecer grupos de subdivisión DRG que se ajustaran a las características locales. El plan de grupo de subdivisión del departamento nacional de seguro médico se puede utilizar como referencia, pero en la era 2.0; El Departamento Nacional de Seguro Médico alentó a los gobiernos locales a utilizarlos directamente. Una vez que se ha formulado el plan de grupo de subdivisión, la importancia de establecer grupos de subdivisión de DRG de acuerdo con las características locales se ha reducido relativamente.

El aviso relacionado con el plan de agrupación de la versión 2.0 señaló que es necesario "mejorar la estandarización y uniformidad de la reforma de los medios de pago".

Las personas antes mencionadas cercanas al Grupo Directivo Piloto Nacional del DRG dijeron que en la era 1.0, la cantidad y calidad de los datos de seguros médicos eran deficientes, e incluso el nivel de informatización de muchos departamentos e instituciones médicas de seguros médicos locales era deficiente, por lo que las autoridades locales No se puede obligar a los gobiernos a implementar la versión 1.0 o 1.1 del esquema de agrupación, pero se debe alentar a las localidades a explorar esquemas de agrupación que se adapten a sus propias características locales.

Sin embargo, después de tres años de exploración piloto, las áreas piloto han acumulado suficientes datos de seguros médicos estandarizados. Después del procesamiento de big data, se puede producir un plan de agrupación que pueda cubrir la mayoría de las instituciones médicas de todo el país. se recomienda más que las Regiones "tomen" directamente el plan de agrupación nacional y lo utilicen.

Muchos investigadores de políticas de seguro médico creen que este cambio también envía una señal de que, de acuerdo con este camino de reforma, el país podría lograr un plan de agrupación unificado en el futuro y ya no habrá diferencias locales.

Algunos investigadores de políticas de salud también señalaron que el tratamiento médico fuera del sitio alguna vez fue un área que el DRG no podía supervisar y también era una fuente importante de ingresos para muchos hospitales. Sin embargo, la idea de utilizar el DRG para supervisar fuera del sitio. El tratamiento médico ya está en el horizonte. Con el cambio de 1,0 a 2,0, las diferencias en la agrupación de GRD entre regiones se vuelven gradualmente más pequeñas, lo que también puede ser una preparación para la supervisión del tratamiento médico por parte de los GRD en otros lugares.

¿Está resuelto el problema de los "GRD que restringen la admisión de nuevas tecnologías"?

Siempre que hablamos de reforma de los GRD, los hospitales y los médicos suelen criticar la "restricción de las admisiones por nuevas tecnologías".

“Debido a que el ciclo de ajuste del esquema de agrupación de GRD es generalmente de 2 a 3 años, no hay datos estadísticos sobre el costo y el peso de la nueva tecnología utilizada hace dos o tres años (es decir, la puntuación correspondiente del grupo de enfermedades de los GRD), lo que lleva a que la aplicación sea limitada y clínicamente contradictoria”, afirmó un experto de la industria.

Un director de medicina cardiovascular de un conocido hospital de Hangzhou dijo una vez a "Jianwen Consulting" cuando la reforma de los GRD acababa de comenzar. En la práctica clínica, los GRD tienden a utilizar tecnologías maduras y clásicas después de la reforma, "porque la agrupación va por detrás de la práctica clínica". ".

Podemos utilizar varias enfermedades específicas para comprender de manera más intuitiva la brecha actual entre las nuevas tecnologías y el pago de DRG.

Por ejemplo, la enfermedad común mencionada anteriormente, la "fibrilación auricular", mencionada por el director del Departamento de Medicina Cardiovascular, en realidad ha desarrollado en China en los últimos diez años un procedimiento de oclusión del apéndice auricular izquierdo seguro y eficaz que ya no requiere anticoagulación de por vida. En una ciudad del centro de China, el coste medio del tratamiento con GRD para esta enfermedad es de unos 45.000 yuanes, pero si se utiliza la oclusión del apéndice auricular izquierdo, el coste real del tratamiento debería ser de unos 85.000 yuanes. En otras palabras, si la oclusión de la orejuela izquierda se utiliza clínicamente, el hospital perderá un caso por cada operación.

Por ejemplo, para las venas varicosas de las extremidades inferiores, el método de tratamiento preferido actualmente es la ablación por radiofrecuencia. Sin embargo, este tratamiento requiere consumibles de catéter, que cuestan alrededor de 9.000 yuanes. Sin embargo, los estándares de pago locales para esta enfermedad también son solo. unos 9.000 yuanes, lo que significa que el pago del seguro médico sólo alcanza para cubrir el coste de los consumibles del catéter.

"Los pacientes sólo pueden someterse a la tradicional ligadura alta y extracción, lo que significa que los servicios médicos han retrocedido", dijo una vez un director de cirugía vascular en un hospital terciario.

En los años transcurridos desde que se implementó la reforma y expansión de los DRG, los departamentos de seguros médicos locales han prestado atención gradualmente a este problema que enfrentan las nuevas tecnologías y han refinado las reglas de agrupación local varias veces.

Con respecto a la oclusión del apéndice auricular izquierdo mencionada anteriormente, en 2021, muchos hospitales de Hangzhou descubrieron problemas con esta agrupación. La Oficina de Seguro Médico Municipal de Hangzhou y la Oficina de Seguro Médico Provincial de Zhejiang informaron de este problema a la Oficina de Seguro Médico Nacional y lo separaron como una enfermedad. normas del grupo. Pero algunos lugares no tienen tanta suerte. En el hospital terciario de alto nivel mencionado anteriormente en una ciudad del centro de China, su voz no es tan grande como la de los hospitales de Hangzhou. No puede persuadir al departamento de seguro médico para que cambie la agrupación. Sólo puede establecer una regla: la. El departamento de cardiología solo puede realizar un caso de oclusión de la orejuela izquierda por mes. Durante el año pasado, el hospital sólo completó el tratamiento quirúrgico de 15 casos.

En los últimos tres años, muchos lugares han estado explorando otras soluciones además de DRG, incluidos pagos excluidos, compensación de puntos adicionales, coeficientes de nueva tecnología, etc. Sin embargo, tras varias exploraciones, la situación del aterrizaje no parece ser optimista.

El catálogo de nuevas tecnologías exentas de pago aún no se ha anunciado y la compensación en puntos adicionales por el robot Da Vinci ha ido disminuyendo año tras año. El hospital sigue atrapado en las restricciones del DRG a las nuevas tecnologías.

En la conferencia de prensa de la versión 2.0 del plan de agrupación, la Administración Nacional del Seguro Médico enfatizó el sistema múltiple de "discusión independiente de casos especiales" para enfrentar las restricciones de la pasada reforma DRG/DIP sobre nuevas tecnologías y nuevos dispositivos médicos.

Wang Guodong, subdirector del Centro de Seguro Médico de la Administración Nacional de Seguro Médico, dijo que el mecanismo de negociación única para casos especiales es una parte importante de la reforma del método de pago DRG/DIP y es de gran importancia para garantizar el tratamiento adecuado de casos complejos y críticos. casos y apoyar la aplicación racional de nuevos medicamentos y tecnologías. Sin embargo, debido al corto tiempo de reforma y a la insuficiente publicidad de las políticas, algunas instituciones médicas y personal médico no comprenden el mecanismo de discusión independiente de casos especiales, y algunos ni siquiera conocen su existencia. Por lo tanto, en el aviso relacionado con el plan de agrupación de la versión 2.0, se enfatizó específicamente el "mecanismo de negociación única de caso especial".

Según la Oficina Nacional del Seguro Médico, la reforma DRG/DIP no excluye las nuevas tecnologías y los nuevos dispositivos médicos, pero aún así deben utilizarse dentro de un rango razonable. En cuanto a lo que se considera "razonable", depende en gran medida de ello. la decisión de la oficina local de seguro médico.

Después de ingresar al hospital, el "alivio del dolor" de DRG/DIP continuará

Este año es el último año del plan de acción trienal para la reforma de los métodos de pago del seguro médico. Según el plan original, todas las regiones coordinadoras del país llevarán a cabo la reforma de los métodos de pago DRG/DIP.

Según los datos, en 2023, más del 90% de las áreas coordinadas en todo el país han implementado pagos por grupos basados ​​en enfermedades (DRG) y por puntos basados ​​en enfermedades (DIP), y 25 provincias y el Cuerpo de Producción y Construcción de Xinjiang han logrado la plena Cobertura en las áreas coordinadas.

En los años transcurridos desde que DRG/DIP pasó de piloto a nivel nacional, cuando los problemas expuestos se repitieron en hospitales de todo el país, los médicos han hecho repetidos "subibajas".

Tomemos como ejemplo las nuevas tecnologías. Los médicos las aplican y prueban repetidamente en el marco de DRG/DIP.

Sin embargo, un académico que ha realizado investigaciones en muchos lugares del país dijo a "Jianwen Consulting" que, según su observación, la tasa de éxito al solicitar nuevos grupos de enfermedades en varios lugares no es alta. "Si desea solicitar un nuevo grupo de pacientes, el hospital debe tener el coraje de proponerlo, tener derecho a influir en el departamento de seguro médico y tener suficientes casos para calcular el peso. También requiere que el departamento de seguro médico tenga un alto nivel de asuntos gubernamentales y estar dispuestos a resolver los problemas del hospital". Sumando múltiples condiciones, no es fácil agregar nuevos grupos de enfermedades.

Los casos especiales han desempeñado un papel importante en muchos lugares. Un director de la UCI dijo una vez que el hospital entregaba todas las cuotas de enfermedades especiales a su departamento, de lo contrario las pérdidas serían aún más graves.

Pero en realidad, se reportan más casos pero no se aprueban. "Jianwen Consulting" ha aprendido de investigaciones realizadas en muchos lugares que en algunas áreas, la tasa de éxito de las instituciones médicas que solicitan casos especiales no es alta. En algunas áreas donde los fondos generales son escasos, algunos médicos incluso se quejan de que los "casos especiales" sí lo son. en vano.

Una persona cercana a la Oficina Nacional de Seguro Médico reveló una vez que "algunas instituciones médicas ni siquiera utilizan el 1% del mecanismo de negociación de casos especiales". Esto se debe a que aún es necesario coordinar la implementación de las políticas macroeconómicas centrales y las políticas locales.

En este momento, llega la Biblioteca del Grupo de Enfermedades DRG/DIP 2.0. Esperamos con ansias los escollos que han pisado las áreas piloto. Después de la llegada de 2.0, varios lugares no repetirán los mismos errores.

Pero debe quedar claro que el grupo de enfermedades DRG/DIP 2.0 resuelve el problema de la racionalidad de agrupación en cuanto a los cambios secundarios provocados por la reforma DRG/DIP, como la devaluación de los puntos que preocupan al hospital y el equilibrio. y bonificaciones que preocupan a los médicos Queda por ver si se pueden resolver los problemas de las clavijas y las preocupaciones de los pacientes.

Está a punto de comenzar una nueva ronda de rodaje.

(Sun Haijiao también contribuyó a este artículo).

Texto/Yan Yucheng Song Xinze

Editor/Li Lin