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Nos últimos três anos, a onda de reforma dos métodos de pagamento DRG/DIP varreu mais de 90% das áreas coordenadas em todo o país.

Esta reforma disruptiva dos pagamentos afecta todos os médicos. “Segurar um bisturi numa mão e uma calculadora na outra” tornou-se a primeira experiência de quase todos os médicos ao adaptarem-se a esta reforma.

Ao começar a lidar com DRG/DIP, os médicos muitas vezes ficam presos porque o esquema de agrupamento DRG/DIP não é científico o suficiente——

O departamento de medicina interna tem grupos de pacientes complexos e o departamento está sempre perdendo dinheiro, há muitas novas tecnologias cirúrgicas, mas o agrupamento DRG não está incluído e muitas vezes não pode ser usado; difícil, muitas vezes o desempenho do hospital é inferior e a renda dos médicos despencou... No passado Nos últimos três anos, as vozes clínicas sempre fizeram uma pergunta: “Quando a política DRG será ligeiramente revisada?”

Em 23 de julho, a Administração Nacional de Seguro Médico realizou uma coletiva de imprensa para apresentar o plano de agrupamento DRG/DIP versão 2.0.

A "Jianwen Consulting" notou que, em comparação com a versão anterior do esquema de agrupamento, o agrupamento principal (ADRG) do esquema de agrupamento DRG (versão 2.0) foi atualizado de 376 grupos para 409 grupos, e alguns grupos de doenças na versão anterior foram foi otimizado e refinamento; o plano de agrupamento DIP (versão 2.0) inclui 9.520 grupos de doenças principais, que podem cobrir mais de 95% dos casos hospitalizados.

De acordo com avisos relevantes, as áreas de coordenação que implementarão recentemente o pagamento DRG/DIP em 2024 usarão diretamente a versão 2.0 do plano de agrupamento, enquanto as áreas de coordenação que já implementaram o pagamento DRG/DIP deverão concluir os preparativos para mudar para o agrupamento da versão 2.0 antes do final do ano Em 2025 A versão 2.0 do esquema de agrupamento tem sido usada desde o ano.

É importante notar que a divulgação do plano de agrupamento 2.0 também é acompanhada por uma ênfase numa série de políticas de apoio, incluindo o mecanismo de negociação independente de casos especiais, o incentivo ao pré-pagamento de fundos e a melhoria do mecanismo de negociação e consulta.

Esta optimização e actualização do agrupamento poderá resolver as “reclamações” dos médicos clínicos?

O agrupamento principal aumentou em 33 grupos. Quem está feliz e quem está triste?

De acordo com o "Plano de agrupamento de pagamentos do grupo de doenças (DRG) versão 2.0", alguns grupos de doenças no agrupamento principal foram refinados.

Por exemplo, no agrupamento principal da versão anterior, havia apenas um agrupamento de “transplante de coração”, mas na versão 2.0 do plano de agrupamento, “transplante de coração” foi dividido em dois grupos: “transplante de coração” e “transplante de coração”. e transplante de pulmão".

De acordo com a coletiva de imprensa, o grupo DRG versão 2.0 concentra-se em 13 disciplinas como medicina intensiva, hematologia e imunologia, oncologia, queimaduras e cirurgia oral e maxilofacial, onde as opiniões clínicas estão relativamente concentradas, bem como cirurgia articular e cirurgia composta. problemas.

Antes do lançamento oficial da versão 2.0 do plano de agrupamento, muitos pesquisadores da área de seguros médicos disseram à "Jianwen Consulting" que a nova versão do plano de agrupamento irá definitivamente refinar o agrupamento, pois havia algumas deficiências na versão anterior 1.0 e 1.1 agrupar planos É uma questão próxima da situação clínica real, por isso será atualizada com base nas vozes e demandas clínicas.

Em Abril de 2024, a Administração Nacional de Seguro Médico realizou 5 simpósios, convidando pessoas de instituições médicas a participar, e ouviu opiniões sobre agrupamento DRG/DIP, liquidação de taxas de seguro médico, reforma colaborativa, etc. Essas opiniões e sugestões também ajudaram a formar o plano de agrupamento para a versão 2.0.

Um pesquisador de políticas de saúde destacou que, com base na experiência internacional, o próprio departamento de seguro médico também monitorará os hospitais que implementam o DRG, observará as mudanças nos custos durante a implementação do DRG e ajustará o plano de agrupamento do DRG após monitoramento até certo ponto.

Em relação às desvantagens causadas por agrupamentos insuficientemente detalhados, um ex-clínico da indústria de informação médica na área de DRG disse certa vez que alguns hospitais de obstetrícia e ginecologia, por exemplo, expressaram insatisfação com o agrupamento na área neonatal.

Na versão anterior, no agrupamento neonatal, o número de grupos cirúrgicos era muito pequeno e havia apenas três tipos de cirurgias - uma categoria de cirurgias cardiovasculares, uma categoria de cirurgias abdominais e uma categoria de outras cirurgias .

Isto resulta em muitas operações complexas (tais como operações relacionadas com a cabeça neonatal, que são operações complexas e dispendiosas) que só podem ser classificadas em outras operações, e o preço deste grupo de outras operações geralmente não é muito elevado, e aqueles em hospitais especializados O volume dessas cirurgias complexas é relativamente alto, o que faz com que esses hospitais percam dinheiro à medida que realizam essas cirurgias.

"Jianwen Consulting" notou que no plano de agrupamento 2.0, o número de grupos de cirurgias relacionadas a recém-nascidos mudou de 3 para 4, e uma nova categoria de "recém-nascidos (idade de nascimento <29 dias) com cirurgias complexas que não sejam cirurgias cardiovasculares" foi foi adicionado. O agrupamento parece ser uma resposta e uma melhoria aos problemas acima mencionados. No entanto, a eficácia de tal agrupamento e se ele pode resolver as dificuldades relacionadas com maternidades e hospitais ginecológicos ainda precisam ser implementadas pelo departamento local de seguros médicos.

Uma pessoa próxima do grupo piloto nacional do DRG disse que a versão 2.0 do plano de agrupamento respondeu aos apelos para o refinamento e otimização dos requisitos clínicos, mas não é realista satisfazer plenamente todas as expectativas clínicas porque a essência do DRG é agrupar não - As coisas padronizadas passam gradualmente pelo processo de padronização de acordo com regras padronizadas.

“Se seguirmos o pensamento clínico, os grupos de doenças podem ser subdivididos indefinidamente, o que perderá o significado original de DRG”.

Prepare-se para supervisão de tratamento médico fora da cidade

A "Jianwen Consulting" notou que um detalhe no aviso relacionado ao plano de agrupamento da versão 2.0 é ligeiramente diferente do aviso relacionado ao plano de agrupamento da versão 1.0.

O grupo de subdivisão CHS-DRG é um refinamento adicional dos 376 grupos principais do "Plano de Agrupamento de Segurança Médica Nacional DRG (CHS-DRG)" e é a unidade básica de pagamento DRG. Pode ser entendido como o padrão de referência nacional para grupos de subdivisão.

No edital relacionado ao plano de agrupamento da versão 1.0, para grupos de subdivisão, cada cidade piloto é obrigada a consultar os resultados do agrupamento dos grupos de subdivisão CHS-DRG para formular grupos de subdivisão DRG locais. No edital relativo à versão 2.0 do plano de agrupamento, a Administração Nacional de Seguros Médicos exige que as áreas que lançarão nova coordenação de pagamentos DRG/DIP em 2024 utilizem diretamente a versão 2.0 do plano de agrupamento.

Simplificando, na era 1.0, o departamento nacional de seguro médico incentivou os governos locais a estabelecer grupos de subdivisão DRG que estivessem em conformidade com as características locais. O plano de grupo de subdivisão do departamento nacional de seguro médico pode ser usado como referência; o departamento nacional de seguros médicos incentivou os governos locais a utilizá-los directamente. Uma vez formulado o plano de subdivisão do grupo, a importância de estabelecer grupos de subdivisão DRG de acordo com as características locais foi relativamente reduzida.

O edital referente ao plano de agrupamento da versão 2.0 apontou que é necessário “melhorar a padronização e uniformidade da reforma dos meios de pagamento”.

As pessoas mencionadas acima, próximas ao Grupo Piloto Nacional do DRG, disseram que na era 1.0, a quantidade e a qualidade dos dados de seguros médicos eram ruins, e até mesmo o nível de informatização de muitos departamentos locais de seguros médicos e instituições médicas era ruim, então local os governos não podem ser forçados a implementar a versão 1.0 ou 1.1 do esquema de agrupamento, as localidades devem ser encorajadas a explorar esquemas de agrupamento que se adaptem às suas próprias características locais.

No entanto, após três anos de exploração piloto, as áreas piloto acumularam dados de seguro médico padronizados suficientes. Após o processamento de big data, um plano de agrupamento pode ser produzido que possa cobrir a maioria das instituições médicas em todo o país. é mais encorajado que as Regiões “adotem” diretamente o plano de agrupamento nacional e o utilizem.

Muitos investigadores de apólices de seguro médico acreditam que esta mudança também envia um sinal de que, de acordo com este caminho de reforma, o país poderá conseguir alcançar um plano de agrupamento unificado no futuro, e não haverá mais diferenças locais.

Alguns pesquisadores de políticas de saúde também apontaram que o tratamento médico externo já foi uma área que o DRG não podia supervisionar e também era uma importante fonte de renda para muitos hospitais. o tratamento médico já está no horizonte. Com a mudança de 1,0 para 2,0, as diferenças no agrupamento DRG entre regiões tornam-se gradualmente menores, o que também pode ser uma preparação para a supervisão do DRG do tratamento médico em outros locais.

O problema do “DRG que restringe a admissão de novas tecnologias” está resolvido?

Sempre que falamos sobre a reforma do DRG, “restringir a admissão de novas tecnologias” é frequentemente criticado por hospitais e médicos.

“Como o ciclo de ajuste do esquema de agrupamento DRG é geralmente de 2 a 3 anos, não existem dados estatísticos sobre o custo e o peso da nova tecnologia utilizada há dois ou três anos (ou seja, a pontuação correspondente do grupo de doenças DRG), o que leva à aplicação é limitada e clinicamente contraditória”, disse um especialista do setor.

Um diretor de medicina cardiovascular de um conhecido hospital em Hangzhou disse à "Jianwen Consulting", quando a reforma do DRG acabou de começar, que na prática clínica, o DRG tende a usar tecnologias maduras e clássicas após a reforma, "porque o agrupamento está atrasado em relação à prática clínica". " .

Podemos utilizar várias doenças específicas para compreender de forma mais intuitiva a lacuna atual entre as novas tecnologias e o pagamento DRG.

Por exemplo, a doença comum acima mencionada "fibrilação atrial" mencionada pelo diretor do Departamento de Medicina Cardiovascular desenvolveu na China nos últimos dez anos um procedimento seguro e eficaz de oclusão do apêndice atrial esquerdo que não requer mais anticoagulação vitalícia. Em uma cidade na China central, o custo médio do tratamento DRG para esta doença é de cerca de 45.000 yuans, mas se for usada a oclusão do apêndice atrial esquerdo, o custo real do tratamento deve ser de cerca de 85.000 yuans. Em outras palavras, se a oclusão do apêndice atrial esquerdo for utilizada clinicamente, o hospital perderá um caso para cada operação.

Por outro exemplo, para varizes dos membros inferiores, o método de tratamento atualmente preferido é a ablação por radiofrequência. No entanto, este tratamento requer consumíveis de cateter, que custam cerca de 9.000 yuans. cerca de 9.000 yuans, o que significa que o pagamento do seguro médico é suficiente apenas para cobrir o custo dos consumíveis do cateter.

“Os pacientes só podem ser submetidos à tradicional ligadura alta e remoção, o que significa que os serviços médicos regrediram”, disse certa vez um diretor de cirurgia vascular de um hospital terciário.

Nos anos desde a implementação da reforma e expansão do DRG, os departamentos locais de seguros médicos prestaram gradualmente atenção a este problema enfrentado pelas novas tecnologias e refinaram várias vezes as regras de agrupamento local.

Em relação à oclusão do apêndice atrial esquerdo mencionada acima, em 2021, muitos hospitais em Hangzhou descobriram problemas com esse agrupamento. O Departamento Municipal de Seguro Médico de Hangzhou e o Departamento Provincial de Seguro Médico de Zhejiang relataram esse problema ao Departamento Nacional de Seguro Médico e o separaram como uma doença. padrões de grupo. Mas alguns lugares não têm tanta sorte. No hospital terciário de alto nível acima mencionado, numa cidade no centro da China, a sua voz não é tão grande como a dos hospitais em Hangzhou. Não consegue persuadir o departamento de seguros médicos a mudar o agrupamento. Só pode estabelecer uma regra. O departamento de cardiologia só pode realizar um caso de oclusão do apêndice atrial esquerdo por mês. No ano passado, o hospital concluiu o tratamento cirúrgico apenas de 15 casos.

Nos últimos três anos, muitos locais têm explorado outras soluções além do DRG - incluindo pagamentos excluídos, compensação adicional de pontos, coeficientes de novas tecnologias, etc. No entanto, após várias explorações, a situação do pouso não parece otimista.

O catálogo de novas tecnologias isentas de pagamento ainda não foi anunciado e a compensação adicional de pontos para o robô Da Vinci vem diminuindo ano a ano. O hospital ainda está preso às restrições do DRG às novas tecnologias.

Na conferência de imprensa da versão 2.0 do plano de agrupamento, a Administração Nacional de Seguro Médico enfatizou o sistema múltiplo de "discussão independente de casos especiais" para enfrentar as restrições da reforma DRG/DIP anterior sobre novas tecnologias e novos dispositivos médicos.

Wang Guodong, vice-diretor do Centro de Seguro Médico da Administração Nacional de Seguro Médico, disse que o mecanismo de negociação única para casos especiais é uma parte importante da reforma do método de pagamento DRG/DIP e é de grande importância para garantir o tratamento adequado de problemas complexos e críticos casos e apoiando a aplicação racional de novos medicamentos e tecnologias. No entanto, devido ao curto período de reforma e à insuficiente publicidade política, algumas instituições médicas e pessoal médico não compreendem o mecanismo de discussão independente de casos especiais, e alguns até desconhecem a existência deste mecanismo. Portanto, no edital relacionado ao plano de agrupamento da versão 2.0, o “mecanismo de negociação única para casos especiais” foi especificamente enfatizado.

Na opinião do National Medical Insurance Bureau, a reforma DRG/DIP não exclui novas tecnologias e novos dispositivos médicos, mas ainda precisam de ser utilizados dentro de uma faixa razoável. Quanto ao que é considerado "razoável", depende fortemente. a decisão do departamento local de seguro médico.

Depois de entrar no hospital, o “alívio da dor” do DRG/DIP continuará

Este ano é o último ano do plano de acção trienal para a reforma dos métodos de pagamento do seguro médico. De acordo com o plano original, todas as regiões coordenadoras em todo o país realizarão a reforma dos métodos de pagamento DRG/DIP.

De acordo com os dados, em 2023, mais de 90% das áreas coordenadas em todo o país implementaram pagamento de grupo baseado em doença (DRG) e ponto baseado em doença (DIP), e 25 províncias e o Corpo de Produção e Construção de Xinjiang alcançaram pleno cobertura nas áreas coordenadas.

Nos anos desde que o DRG/DIP passou de piloto a nível nacional, quando os problemas expostos se repetiram em hospitais de todo o país, os médicos fizeram repetidas "balanços".

Tomemos como exemplo as novas tecnologias. Os médicos aplicam-nas repetidamente e experimentam-nas no âmbito do DRG/DIP.

No entanto, um estudioso que conduziu pesquisas em vários lugares do país disse à "Jianwen Consulting" que, de acordo com sua observação, a taxa de sucesso de inscrição para novos grupos de doenças em vários lugares não é alta. “Se você quiser se inscrever para um novo grupo de pacientes, o hospital deve ter a coragem de propor, ter o direito de influenciar o departamento de convênio médico e ter casos suficientes para calcular o peso. um alto nível de assuntos governamentais e estar disposto a resolver problemas para o hospital." Somando múltiplas condições, não é fácil adicionar novos grupos de doenças.

Casos especiais desempenharam um papel importante em muitos lugares. Certa vez, um diretor de UTI disse que o hospital cedeu todas as cotas de doenças especiais ao seu departamento, caso contrário as perdas seriam ainda mais graves.

Mas, na realidade, mais casos são notificados, mas não aprovados. A "Jianwen Consulting" aprendeu com pesquisas em muitos lugares que, em algumas áreas, a taxa de sucesso das instituições médicas que solicitam casos especiais não é alta. Em algumas áreas onde os fundos gerais são escassos, alguns médicos até reclamam que os "casos especiais" são. em vão. Nunca consegui.

Uma pessoa próxima do National Medical Insurance Bureau revelou certa vez que “algumas instituições médicas nem sequer utilizam 1% do mecanismo de negociação de casos especiais. Isto porque a implementação das políticas macroeconómicas centrais e das políticas locais ainda precisa de ser coordenada”.

Neste momento, a Biblioteca 2.0 do Grupo de Doenças DRG/DIP está chegando. Esperamos ansiosamente pelas armadilhas que as áreas piloto pisaram. Após a chegada do 2.0, vários lugares não repetirão os mesmos erros.

Mas é preciso ficar claro que o Grupo de Doenças DRG/DIP 2.0 resolve o problema da racionalidade de agrupamento Quanto às mudanças secundárias trazidas pela reforma DRG/DIP – como a desvalorização de pontos que preocupa o hospital, e o equilíbrio. e bônus que preocupam os médicos Resta saber se o problema do namoro e o problema dos pacientes serem ignorados por suas preocupações podem ser resolvidos.

Uma nova rodada de confrontos está prestes a começar.

(Sun Haijiao também contribuiu para este artigo.)

Texto/Yan Yucheng Canção Xinze

Editor/Li Lin