한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

Dalam tiga tahun terakhir, gelombang reformasi metode pembayaran DRG/DIP telah melanda lebih dari 90% wilayah terkoordinasi di seluruh negeri.

Reformasi pembayaran yang mengganggu ini berdampak pada setiap dokter. “Memegang pisau bedah di satu tangan dan kalkulator di tangan lainnya” telah menjadi pengalaman pertama hampir setiap dokter ketika beradaptasi dengan reformasi ini.

Saat mulai menangani DRG/DIP, para dokter seringkali terjebak karena skema pengelompokan DRG/DIP kurang ilmiah—

Departemen penyakit dalam memiliki kelompok pasien yang kompleks, dan departemen tersebut selalu merugi; terdapat banyak teknologi bedah baru, tetapi pengelompokan DRG tidak disertakan dan seringkali tidak dapat digunakan; departemen hematologi memiliki penyakit yang kompleks, dan divisi kelompok pasien juga demikian buruk, seringkali kinerja rumah sakit berada di bawah, dan pendapatan dokter anjlok... Dulu Selama tiga tahun terakhir, suara-suara klinis selalu menanyakan satu pertanyaan: “Kapan kebijakan DRG akan sedikit direvisi?”

Pada tanggal 23 Juli, Administrasi Asuransi Kesehatan Nasional mengadakan konferensi pers untuk memperkenalkan rencana pengelompokan DRG/DIP versi 2.0.

"Jianwen Consulting" memperhatikan bahwa dibandingkan dengan skema pengelompokan versi sebelumnya, pengelompokan inti (ADRG) dari skema pengelompokan DRG (versi 2.0) telah ditingkatkan dari 376 kelompok menjadi 409 kelompok, dan beberapa kelompok penyakit di versi sebelumnya telah ditingkatkan. telah dioptimalkan dan disempurnakan; rencana pengelompokan DIP (versi 2.0) mencakup 9520 kelompok penyakit inti, yang dapat mencakup lebih dari 95% kasus rawat inap.

Berdasarkan pemberitahuan terkait, daerah koordinator yang baru akan melaksanakan pembayaran DRG/DIP pada tahun 2024 akan langsung menggunakan rencana pengelompokan versi 2.0, sedangkan daerah koordinator yang telah melaksanakan pembayaran DRG/DIP harus menyelesaikan persiapan untuk beralih ke pengelompokan versi 2.0 sebelum akhir tahun. Pada tahun 2025 Skema pengelompokan versi 2.0 telah digunakan sejak tahun tersebut.

Perlu dicatat bahwa peluncuran rencana pengelompokan 2.0 juga disertai dengan penekanan pada sejumlah kebijakan pendukung, termasuk mekanisme negosiasi independen kasus khusus, mendorong pembayaran di muka dana, dan meningkatkan mekanisme negosiasi dan konsultasi.

Apakah optimalisasi dan peningkatan pengelompokan ini dapat menyelesaikan “keluhan” dokter klinis?

Pengelompokan inti bertambah 33 kelompok. Siapa yang senang dan siapa yang sedih?

Menurut "Rencana Pengelompokan Pembayaran Kelompok Penyakit (DRG) Versi 2.0", beberapa kelompok penyakit dalam pengelompokan inti telah disempurnakan.

Misalnya, pada pengelompokan inti versi sebelumnya, hanya ada satu pengelompokan "transplantasi jantung", tetapi pada rencana pengelompokan versi 2.0, "transplantasi jantung" dibagi menjadi dua kelompok: "transplantasi jantung" dan "transplantasi jantung" dan transplantasi paru-paru".

Menurut konferensi pers, kelompok DRG versi 2.0 berfokus pada 13 disiplin ilmu seperti kedokteran perawatan kritis, hematologi dan imunologi, onkologi, luka bakar, dan bedah mulut dan maksilofasial, di mana opini klinis relatif terkonsentrasi, serta bedah sendi dan bedah gabungan. masalah.

Sebelum rencana pengelompokan versi 2.0 dirilis secara resmi, banyak peneliti di bidang asuransi kesehatan mengatakan kepada "Jianwen Consulting" bahwa rencana pengelompokan versi baru pasti akan menyempurnakan pengelompokan, karena ada beberapa kekurangan pada versi sebelumnya 1.0 dan 1.1 rencana pengelompokan. Merupakan isu yang mendekati situasi klinis aktual, sehingga akan diupdate berdasarkan suara dan tuntutan klinis.

Pada bulan April 2024, Administrasi Asuransi Kesehatan Nasional mengadakan 5 simposium, mengundang orang-orang dari institusi medis untuk berpartisipasi, dan mendengarkan pendapat tentang pengelompokan DRG/DIP, penyelesaian biaya asuransi kesehatan, reformasi kolaboratif, dll. Pendapat dan saran ini juga membantu membentuk rencana pengelompokan untuk versi 2.0.

Seorang peneliti kebijakan kesehatan menunjukkan bahwa berdasarkan pengalaman internasional, departemen asuransi kesehatan sendiri juga akan memantau rumah sakit yang menerapkan DRG, mengamati perubahan biaya selama penerapan DRG, dan menyesuaikan rencana pengelompokan DRG setelah pemantauan sampai batas tertentu.

Mengenai kerugian akibat pengelompokan yang kurang rinci, mantan praktisi klinis di industri informasi medis di bidang DRG pernah mengatakan bahwa beberapa rumah sakit obstetri dan ginekologi, misalnya, menyatakan ketidakpuasannya terhadap pengelompokan di bidang neonatal.

Pada versi sebelumnya, pada pengelompokan terkait neonatal, jumlah kelompok bedah sangat sedikit, dan hanya terdapat tiga jenis operasi – satu kategori bedah terkait kardiovaskular, satu kategori bedah perut, dan satu kategori bedah lainnya. .

Hal ini mengakibatkan banyak operasi yang kompleks (seperti operasi terkait kepala neonatal, yang merupakan operasi yang rumit dan mahal) hanya dapat diklasifikasikan ke dalam operasi lain, dan harga kelompok operasi lain ini umumnya tidak terlalu tinggi, dan dilakukan di rumah sakit khusus. Volume operasi kompleks tersebut relatif tinggi, sehingga menyebabkan rumah sakit kehilangan uang jika semakin sering mereka melakukan operasi tersebut.

"Jianwen Consulting" memperhatikan bahwa dalam rencana pengelompokan 2.0, jumlah kelompok bedah terkait bayi baru lahir telah berubah dari 3 menjadi 4, dan kategori baru "bayi baru lahir (usia lahir <29 hari) dengan operasi kompleks selain bedah kardiovaskular" telah telah ditambahkan. Pengelompokan tampaknya merupakan respon dan perbaikan terhadap permasalahan yang disebutkan di atas. Namun, efektivitas pengelompokan tersebut dan apakah pengelompokan tersebut dapat menyelesaikan kesulitan yang berkaitan dengan rumah sakit bersalin dan ginekologi masih perlu dilaksanakan oleh biro asuransi kesehatan setempat.

Seseorang yang dekat dengan kelompok pengarah percontohan nasional DRG mengatakan bahwa rencana pengelompokan versi 2.0 menanggapi seruan untuk menyempurnakan dan mengoptimalkan persyaratan klinis, namun tidak realistis untuk sepenuhnya memenuhi semua harapan klinis karena inti dari DRG adalah untuk mengelompokkan non-klinis. - Hal-hal yang dibakukan secara bertahap mengalami proses pembakuan menurut kaidah yang dibakukan.

“Jika kita mengikuti pemikiran klinis, kelompok penyakit dapat dibagi lagi tanpa batas waktu, sehingga arti asli DRG akan hilang.”

Mempersiapkan pengawasan pengobatan medis luar kota

"Jianwen Consulting" memperhatikan bahwa satu detail dalam pemberitahuan terkait rencana pengelompokan versi 2.0 sedikit berbeda dari pemberitahuan terkait rencana pengelompokan versi 1.0.

Kelompok subdivisi CHS-DRG merupakan penyempurnaan lebih lanjut dari 376 kelompok inti dalam "Rencana Pengelompokan DRG Keamanan Medis Nasional (CHS-DRG)" dan merupakan unit dasar pembayaran DRG. Hal ini dapat dipahami sebagai standar acuan nasional untuk kelompok subdivisi.

Dalam pemberitahuan terkait rencana pengelompokan versi 1.0, untuk kelompok subdivisi, setiap kota percontohan wajib mengacu pada hasil pengelompokan kelompok subdivisi CHS-DRG untuk merumuskan kelompok subdivisi DRG lokal. Dalam pemberitahuan terkait rencana pengelompokan versi 2.0, Badan Asuransi Kesehatan Nasional mewajibkan daerah yang akan meluncurkan koordinasi pembayaran DRG/DIP baru pada tahun 2024 akan langsung menggunakan rencana pengelompokan versi 2.0.

Sederhananya, di era 1.0, departemen asuransi kesehatan nasional mendorong pemerintah daerah untuk membentuk kelompok subdivisi DRG yang sesuai dengan karakteristik daerah. Rencana kelompok subdivisi asuransi kesehatan nasional bisa dijadikan acuan; departemen asuransi kesehatan nasional mendorong pemerintah daerah untuk menggunakannya secara langsung. Ketika rencana kelompok subdivisi telah dirumuskan, pentingnya pembentukan kelompok subdivisi DRG yang sesuai dengan karakteristik daerah relatif berkurang.

Pemberitahuan terkait rencana pengelompokan versi 2.0 menunjukkan bahwa perlu untuk "meningkatkan standardisasi dan keseragaman reformasi metode pembayaran".

Orang-orang yang dekat dengan Kelompok Pengarah Percontohan Nasional DRG yang disebutkan di atas mengatakan bahwa di era 1.0, kuantitas dan kualitas data asuransi kesehatan buruk, dan bahkan tingkat informasi di banyak departemen asuransi kesehatan dan institusi medis lokal buruk, sehingga lokal pemerintah tidak dapat dipaksa untuk menerapkan skema pengelompokan versi 1.0 atau 1.1, daerah harus didorong untuk mengeksplorasi skema pengelompokan yang sesuai dengan karakteristik lokal mereka.

Namun, setelah tiga tahun eksplorasi percontohan, area percontohan telah mengumpulkan cukup banyak data asuransi kesehatan standar setelah pemrosesan data besar, sehingga dapat dihasilkan rencana pengelompokan yang dapat mencakup sebagian besar institusi medis di seluruh negeri. lebih dianjurkan Daerah langsung “mengambil” rencana pengelompokan nasional dan menggunakannya.

Banyak peneliti kebijakan asuransi kesehatan percaya bahwa perubahan ini juga mengirimkan sinyal bahwa menurut jalur reformasi ini, negara tersebut mungkin dapat mencapai rencana pengelompokan terpadu di masa depan, dan tidak akan ada lagi perbedaan lokal.

Beberapa peneliti kebijakan kesehatan juga menunjukkan bahwa perawatan medis di luar lokasi pernah menjadi bidang yang tidak dapat diawasi oleh DRG dan juga merupakan sumber pendapatan penting bagi banyak rumah sakit perawatan medis sudah di depan mata. Dengan adanya perubahan dari 1.0 menjadi 2.0, maka perbedaan pengelompokan DRG antar daerah berangsur-angsur mengecil, yang mungkin juga menjadi persiapan pengawasan DRG terhadap pengobatan di tempat lain.

Apakah masalah “DRG yang membatasi penerimaan teknologi baru” terpecahkan?

Setiap kali kita berbicara tentang reformasi DRG, “membatasi penerimaan teknologi baru” sering kali dikritik oleh rumah sakit dan dokter.

“Karena siklus penyesuaian skema pengelompokan DRG umumnya 2 hingga 3 tahun, tidak ada data statistik mengenai biaya dan bobot teknologi baru yang digunakan dua atau tiga tahun lalu (yaitu, skor yang sesuai untuk kelompok penyakit DRG), yang mengarah pada penerapannya yang terbatas dan bertentangan secara klinis,” kata seorang pakar industri.

Seorang direktur kedokteran kardiovaskular di sebuah rumah sakit terkenal di Hangzhou mengatakan kepada "Jianwen Consulting" ketika reformasi DRG baru saja dimulai bahwa dalam praktik klinis, DRG cenderung menggunakan teknologi yang matang dan klasik setelah reformasi, "karena pengelompokan tertinggal dari praktik klinis. " .

Kita dapat menggunakan beberapa penyakit tertentu untuk lebih memahami kesenjangan yang ada saat ini antara teknologi baru dan pembayaran DRG.

Misalnya, penyakit umum "fibrilasi atrium" yang disebutkan di atas yang disebutkan oleh direktur Departemen Kedokteran Kardiovaskular sebenarnya telah mengembangkan prosedur oklusi pelengkap atrium kiri yang aman dan efektif di Tiongkok dalam sepuluh tahun terakhir yang tidak lagi memerlukan antikoagulasi seumur hidup. Di sebuah kota di Tiongkok tengah, biaya rata-rata pengobatan DRG untuk penyakit ini adalah sekitar 45.000 yuan, tetapi jika digunakan oklusi pelengkap atrium kiri, biaya pengobatan sebenarnya seharusnya sekitar 85.000 yuan. Dengan kata lain, jika oklusi pelengkap atrium kiri digunakan secara klinis, rumah sakit akan kehilangan satu kasus untuk setiap operasi.

Contoh lain, untuk varises pada ekstremitas bawah, metode pengobatan yang disukai saat ini adalah ablasi frekuensi radio. Namun, pengobatan ini memerlukan bahan habis pakai kateter, yang biayanya sekitar 9.000 yuan. Namun, standar pembayaran lokal untuk penyakit ini juga hanya biayanya sekitar 9.000 yuan, yang berarti pembayaran asuransi kesehatan hanya cukup untuk menutupi biaya bahan habis pakai kateter.

“Pasien hanya dapat menjalani ligasi tinggi dan pengupasan tradisional, yang berarti layanan medis telah mengalami kemunduran.”

Pada tahun-tahun sejak reformasi dan perluasan DRG dilaksanakan, departemen asuransi kesehatan lokal secara bertahap telah memperhatikan masalah yang dihadapi oleh teknologi baru ini, dan telah beberapa kali menyempurnakan aturan pengelompokan lokal.

Mengenai oklusi pelengkap atrium kiri yang disebutkan di atas, pada tahun 2021, banyak rumah sakit di Hangzhou menemukan masalah dengan pengelompokan ini.Biro Asuransi Kesehatan Kota Hangzhou dan Biro Asuransi Kesehatan Provinsi Zhejiang melaporkan masalah ini ke Biro Asuransi Kesehatan Nasional dan memisahkannya sebagai penyakit .standar kelompok. Namun beberapa tempat tidak seberuntung itu. Di rumah sakit tersier tingkat atas yang disebutkan di atas di sebuah kota di Tiongkok tengah, suaranya tidak sebesar rumah sakit di Hangzhou. Mereka tidak dapat membujuk departemen asuransi kesehatan untuk mengubah pengelompokan departemen kardiologi hanya dapat melakukan satu kasus oklusi pelengkap atrium kiri per bulan. Selama setahun terakhir, rumah sakit ini baru menyelesaikan perawatan bedah pada 15 kasus.

Dalam tiga tahun terakhir, banyak negara telah menjajaki solusi lain selain DRG - termasuk pembayaran yang dikecualikan, kompensasi poin tambahan, koefisien teknologi baru, dan lain-lain. Namun setelah beberapa kali eksplorasi, situasi pendaratan tampaknya tidak terlalu optimis.

Katalog teknologi baru yang dikecualikan dari pembayaran belum diumumkan, dan kompensasi poin tambahan untuk robot Da Vinci telah menurun dari tahun ke tahun. Rumah sakit masih terjebak dalam pembatasan DRG terhadap teknologi baru.

Pada konferensi pers rencana pengelompokan versi 2.0, Administrasi Asuransi Medis Nasional menekankan sistem "diskusi independen kasus khusus" ganda untuk menghadapi keterbatasan reformasi DRG/DIP di masa lalu pada teknologi baru dan peralatan medis baru.

Wang Guodong, wakil direktur Pusat Asuransi Medis dari Administrasi Asuransi Medis Nasional, mengatakan bahwa mekanisme negosiasi tunggal kasus khusus adalah bagian penting dari reformasi metode pembayaran DRG/DIP dan sangat penting dalam memastikan pengobatan yang memadai terhadap pasien yang kompleks dan kritis. kasus dan mendukung penerapan rasional obat dan teknologi baru. Namun karena singkatnya waktu reformasi dan kurangnya publisitas kebijakan, beberapa institusi medis dan staf medis tidak memahami mekanisme diskusi independen kasus khusus, bahkan ada yang tidak mengetahui keberadaan mekanisme tersebut. Oleh karena itu, dalam pemberitahuan terkait rencana pengelompokan versi 2.0, “mekanisme negosiasi tunggal kasus khusus” ditegaskan secara khusus.

Dalam pandangan Biro Asuransi Kesehatan Nasional, reformasi DRG/DIP tidak mengecualikan teknologi baru dan alat kesehatan baru, namun tetap perlu digunakan dalam kisaran yang wajar keputusan biro asuransi kesehatan setempat.

Setelah masuk rumah sakit, "pereda nyeri" DRG/DIP akan terus berlanjut

Tahun ini merupakan tahun terakhir dari rencana aksi tiga tahun reformasi metode pembayaran asuransi kesehatan. Sesuai rencana awal, seluruh daerah koordinator di tanah air akan melaksanakan reformasi metode pembayaran DRG/DIP.

Menurut data, pada tahun 2023, lebih dari 90% wilayah terkoordinasi di seluruh negeri telah menerapkan pembayaran kelompok berbasis penyakit (DRG) dan titik berbasis penyakit (DIP), dan 25 provinsi serta Korps Produksi dan Konstruksi Xinjiang telah mencapai tingkat penuh. cakupan di wilayah yang terkoordinasi.

Pada tahun-tahun sejak DRG/DIP mulai diterapkan secara nasional, ketika masalah yang terekspos muncul kembali di rumah sakit-rumah sakit di seluruh negeri, para dokter berulang kali melakukan “jungkat-jungkit”.

Ambil contoh teknologi baru. Para dokter berulang kali menerapkan dan mencobanya di bawah kerangka DRG/DIP.

Namun, seorang sarjana yang telah melakukan penelitian di banyak tempat di seluruh negeri mengatakan kepada "Jianwen Consulting" bahwa menurut pengamatannya, tingkat keberhasilan penerapan kelompok penyakit baru di berbagai tempat tidaklah tinggi. “Jika ingin mengajukan kelompok pasien baru, rumah sakit harus berani mengusulkannya, berhak mempengaruhi departemen asuransi kesehatan, dan memiliki cukup kasus untuk menghitung bobotnya. Departemen asuransi kesehatan juga harus memilikinya. urusan pemerintahan tingkat tinggi dan bersedia menyelesaikan masalah rumah sakit." Dengan menggabungkan berbagai kondisi, tidak mudah untuk menambah kelompok penyakit baru.

Kasus-kasus khusus telah memainkan peranan penting di banyak tempat. Seorang direktur ICU pernah berkata bahwa rumah sakit memberikan semua kuota penyakit khusus kepada departemennya, jika tidak, kerugian mereka akan lebih parah.

Namun kenyataannya, lebih banyak kasus yang dilaporkan namun tidak disetujui. "Jianwen Consulting" telah belajar dari penelitian di banyak tempat bahwa di beberapa daerah, tingkat keberhasilan institusi medis yang mengajukan kasus khusus tidak tinggi sia-sia. Tidak pernah berhasil.

Seseorang yang dekat dengan Biro Asuransi Kesehatan Nasional pernah mengungkapkan bahwa "beberapa institusi medis bahkan tidak menggunakan 1% dari mekanisme negosiasi kasus khusus". Hal ini karena penerapan kebijakan makroekonomi pusat dan kebijakan daerah masih perlu dikoordinasikan.

Saat ini, DRG/DIP Disease Group Library 2.0 telah hadir. Kami menantikan jebakan yang dihadapi oleh daerah percontohan. Setelah hadirnya 2.0, berbagai tempat tidak akan mengulangi kesalahan yang sama.

Namun perlu jelas bahwa DRG/DIP Disease Group 2.0 memecahkan masalah rasionalitas pengelompokan. Adapun perubahan sekunder yang disebabkan oleh reformasi DRG/DIP - seperti devaluasi poin yang menjadi perhatian rumah sakit, dan keseimbangan. dan bonus yang menjadi perhatian para dokter Masih harus dilihat apakah masalah pergaulan dan masalah pasien yang diabaikan karena kekhawatiran mereka dapat diselesaikan.

Babak baru persaingan akan segera dimulai.

(Sun Haijiao juga berkontribusi pada artikel ini.)

Teks/Lagu Yan Yucheng Xinze

Editor/Li Lin