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In den letzten drei Jahren hat die Welle der Reform der DRG/DIP-Zahlungsmethoden über 90 % der koordinierten Gebiete im ganzen Land erfasst.

Diese disruptive Vergütungsreform betrifft jeden Kliniker. „In der einen Hand ein Skalpell und in der anderen einen Taschenrechner zu halten“ ist für fast jeden Kliniker die erste Erfahrung bei der Anpassung an diese Reform.

Wenn Kliniker beginnen, sich mit DRG/DIP auseinanderzusetzen, geraten sie oft in die Falle, weil das DRG/DIP-Gruppierungsschema nicht wissenschaftlich genug ist.

Die Abteilung für Innere Medizin hat komplexe Patientengruppen und die Abteilung verliert ständig Geld; es gibt viele neue chirurgische Technologien, aber die DRG-Gruppierung ist nicht enthalten und kann oft nicht verwendet werden, die Abteilung für Hämatologie hat komplexe Krankheiten und die Abteilung für Patientengruppen ist es rau, oft ist die Leistung des Krankenhauses am Boden, und das Einkommen der Ärzte ist eingebrochen ... In den letzten drei Jahren haben klinische Stimmen immer eine Frage gestellt: „Wann wird die DRG-Richtlinie leicht überarbeitet?“

Am 23. Juli hielt die Nationale Krankenversicherungsbehörde eine Pressekonferenz ab, um den Gruppierungsplan DRG/DIP Version 2.0 vorzustellen.

„Jianwen Consulting“ stellte fest, dass im Vergleich zur vorherigen Version des Gruppierungsschemas die Kerngruppierung (ADRG) des DRG-Gruppierungsschemas (Version 2.0) von 376 Gruppen auf 409 Gruppen aktualisiert wurde, was bei einigen Krankheitsgruppen in der vorherigen Version der Fall war optimiert und verfeinert; der DIP-Gruppierungsplan (Version 2.0) umfasst 9520 Kernkrankheitsgruppen, die mehr als 95 % der hospitalisierten Fälle abdecken können.

Entsprechenden Bekanntmachungen zufolge werden Koordinierungsbereiche, die die DRG/DIP-Zahlung im Jahr 2024 neu einführen werden, direkt die Version 2.0 des Gruppierungsplans verwenden, während Koordinierungsbereiche, die die DRG/DIP-Zahlung bereits implementiert haben, die Vorbereitungen für den Wechsel zur Gruppierung der Version 2.0 vor dem Abschluss der Gruppierung abschließen sollten Ende des Jahres. Seit diesem Jahr wird die Version 2.0 des Gruppierungsschemas verwendet.

Es ist erwähnenswert, dass mit der Veröffentlichung des Gruppierungsplans 2.0 auch ein Schwerpunkt auf einer Reihe unterstützender Maßnahmen einhergeht, darunter der unabhängige Verhandlungsmechanismus für Sonderfälle, die Förderung der Vorauszahlung von Mitteln und die Verbesserung des Verhandlungs- und Konsultationsmechanismus.

Kann diese Optimierung und Aktualisierung der Gruppierung die „Beschwerden“ klinischer Ärzte lösen?

Die Kerngruppe hat sich um 33 Gruppen vergrößert. Wer ist glücklich und wer ist traurig?

Gemäß dem „Disease Group (DRG) Payment Grouping Plan Version 2.0“ wurden einige Krankheitsgruppen in der Kerngruppierung verfeinert.

Beispielsweise gab es in der Kerngruppierung der Vorgängerversion nur eine Gruppierung „Herztransplantation“, in der Version 2.0 des Gruppierungsplans wurde „Herztransplantation“ jedoch in zwei Gruppen aufgeteilt: „Herztransplantation“ und „Herztransplantation“. und Lungentransplantation“.

Der Pressekonferenz zufolge konzentriert sich die DRG-Version 2.0-Gruppe auf 13 Disziplinen wie Intensivmedizin, Hämatologie und Immunologie, Onkologie, Verbrennungen sowie Mund- und Kieferchirurgie, in denen die klinischen Meinungen relativ konzentriert sind, sowie auf Gelenkchirurgie und zusammengesetzte Chirurgie Probleme.

Vor der offiziellen Veröffentlichung der 2.0-Version des Gruppierungsplans sagten viele Forscher im Bereich der Krankenversicherung gegenüber „Jianwen Consulting“, dass die neue Version des Gruppierungsplans die Gruppierung definitiv verfeinern wird, da es in der vorherigen Version 1.0 einige Mängel gab 1.1 Gruppierungspläne Es handelt sich um ein Thema, das der tatsächlichen klinischen Situation nahe kommt und daher auf der Grundlage klinischer Stimmen und Anforderungen aktualisiert wird.

Im April 2024 veranstaltete die Nationale Krankenversicherungsverwaltung fünf Symposien, zu denen sie Personen aus medizinischen Einrichtungen zur Teilnahme einlud und sich Meinungen zu DRG/DIP-Gruppierung, Abrechnung von Krankenversicherungsgebühren, Kooperationsreform usw. anhörte. Diese Meinungen und Vorschläge halfen auch bei der Erstellung des Gruppierungsplans für Version 2.0.

Ein Gesundheitspolitikforscher wies darauf hin, dass die Krankenversicherung aufgrund internationaler Erfahrungen auch selbst die Krankenhäuser überwachen wird, die DRG umsetzen, Kostenänderungen während der DRG-Umsetzung beobachten und den DRG-Gruppierungsplan nach der Überwachung bis zu einem gewissen Grad anpassen.

Zu den Nachteilen, die durch eine unzureichend detaillierte Gruppierung entstehen, sagte ein ehemaliger klinischer Praktiker in der medizinischen Informationsbranche im DRG-Bereich einmal, dass einige Kliniken für Geburtshilfe und Gynäkologie beispielsweise ihre Unzufriedenheit mit der Gruppierung im Neugeborenenbereich geäußert hätten.

In der vorherigen Version war in der Gruppierung für Neugeborene die Anzahl der chirurgischen Gruppen sehr gering und es gab nur drei Arten von Operationen – eine Kategorie für Herz-Kreislauf-Operationen, eine Kategorie für Bauchoperationen und eine Kategorie für andere Operationen .

Dies führt dazu, dass viele komplexe Operationen (z. B. Kopfoperationen bei Neugeborenen, bei denen es sich um komplexe und kostspielige Operationen handelt) nur in andere Operationen eingeteilt werden können und die Preise für diese Gruppe anderer Operationen im Allgemeinen nicht zu hoch sind und in spezialisierten Krankenhäusern durchgeführt werden Das Volumen solch komplexer Operationen ist relativ hoch, was dazu führt, dass diese Krankenhäuser Geld verlieren, je mehr sie solche Operationen durchführen.

„Jianwen Consulting“ stellte fest, dass sich im Gruppierungsplan 2.0 die Anzahl der neugeborenenchirurgischen Gruppen von 3 auf 4 geändert hat und eine neue Kategorie „Neugeborene (Geburtsalter <29 Tage) mit komplexen Operationen außer Herz-Kreislauf-Chirurgie“ eingeführt wurde Die Gruppierung scheint eine Reaktion und Verbesserung auf die oben genannten Probleme zu sein. Die Wirksamkeit einer solchen Gruppierung und die Frage, ob sie die Schwierigkeiten im Zusammenhang mit Entbindungs- und Gynäkologiekrankenhäusern lösen kann, müssen jedoch noch von der örtlichen Krankenversicherung umgesetzt werden.

Eine Person, die der nationalen DRG-Pilotsteuerungsgruppe nahe steht, sagte, dass die 2.0-Version des Gruppierungsplans auf Forderungen nach einer Verfeinerung und Optimierung der klinischen Anforderungen reagiert habe, es jedoch unrealistisch sei, alle klinischen Erwartungen vollständig zu erfüllen, da der Kern der DRG darin bestehe, keine Gruppen zu gruppieren - Standardisierte Dinge durchlaufen nach und nach den Prozess der Standardisierung nach standardisierten Regeln.

„Wenn wir dem klinischen Denken folgen, können Krankheitsgruppen unbegrenzt unterteilt werden, wodurch die ursprüngliche Bedeutung von DRG verloren geht.“

Bereiten Sie sich auf die Überwachung einer medizinischen Behandlung außerhalb der Stadt vor

„Jianwen Consulting“ hat festgestellt, dass sich ein Detail in der Mitteilung zum Gruppierungsplan der Version 2.0 geringfügig von der Mitteilung zum Gruppierungsplan der Version 1.0 unterscheidet.

Die CHS-DRG-Unterteilungsgruppe ist eine Weiterentwicklung der 376 Kerngruppen im „National Medical Security DRG (CHS-DRG) Grouping Plan“ und bildet die Grundeinheit der DRG-Vergütung. Es kann als nationaler Referenzstandard für Unterteilungsgruppen verstanden werden.

In der Bekanntmachung zum Gruppierungsplan der Version 1.0 muss sich jede Pilotstadt für Unterteilungsgruppen auf die Gruppierungsergebnisse der CHS-DRG-Unterteilungsgruppen beziehen, um lokale DRG-Unterteilungsgruppen zu formulieren. In der Mitteilung zur Version 2.0 des Gruppierungsplans fordert die Nationale Krankenversicherungsbehörde, dass Gebiete, die im Jahr 2024 eine neue DRG/DIP-Zahlungskoordinierung einführen, direkt die Version 2.0 des Gruppierungsplans verwenden.

Um es einfach auszudrücken: In der Ära 1.0 ermutigte die nationale Krankenversicherungsbehörde die lokalen Regierungen, DRG-Unterteilungsgruppen einzurichten, die den lokalen Besonderheiten entsprachen, aber in der Ära 2.0 kann der Unterteilungsgruppenplan der nationalen Krankenversicherungsabteilung als Referenz verwendet werden. Die nationale Krankenversicherungsbehörde ermutigte die lokalen Regierungen, sie direkt zu nutzen. Nachdem der Unterteilungsgruppenplan formuliert wurde, wurde die Bedeutung der Einrichtung von DRG-Unterteilungsgruppen im Einklang mit den lokalen Besonderheiten relativ verringert.

In der Mitteilung zum Gruppierungsplan der Version 2.0 wurde darauf hingewiesen, dass es notwendig sei, „die Standardisierung und Einheitlichkeit der Reform der Zahlungsmethoden zu verbessern“.

Die oben genannten Personen in der Nähe der DRG National Pilot Steering Group sagten, dass in der 1.0-Ära die Menge und Qualität der Krankenversicherungsdaten schlecht sei und sogar der Informationsstand vieler lokaler Krankenversicherungsabteilungen und medizinischer Einrichtungen schlecht sei, also lokal Regierungen können nicht gezwungen werden, die Version 1.0 oder 1.1 des Gruppierungsschemas einzuführen. Die Gemeinden sollten jedoch dazu ermutigt werden, Gruppierungsschemata auszuprobieren, die ihren eigenen lokalen Besonderheiten entsprechen.

Nach drei Jahren Pilotexploration haben die Pilotgebiete jedoch genügend standardisierte Krankenversicherungsdaten gesammelt. Nach der Big-Data-Verarbeitung kann ein Gruppierungsplan erstellt werden, der die meisten medizinischen Einrichtungen im ganzen Land abdecken kann. Es wird eher dazu ermutigt, dass die Regionen den nationalen Gruppierungsplan direkt „übernehmen“ und nutzen.

Viele Krankenversicherungsforscher glauben, dass diese Änderung auch ein Signal dafür ist, dass das Land nach diesem Reformpfad in Zukunft möglicherweise einen einheitlichen Gruppierungsplan erreichen kann und es keine lokalen Unterschiede mehr geben wird.

Einige Gesundheitspolitikforscher wiesen auch darauf hin, dass die außerbetriebliche medizinische Behandlung einst ein Bereich war, den die DRG nicht beaufsichtigen konnte und der auch für viele Krankenhäuser eine wichtige Einnahmequelle darstellte Eine medizinische Behandlung ist bereits in Sicht. Mit dem Wechsel von 1,0 auf 2,0 werden die Unterschiede in der DRG-Gruppierung zwischen den Regionen allmählich kleiner, was auch eine Vorbereitung auf die DRG-Überwachung medizinischer Behandlungen an anderen Orten sein kann.

Ist das Problem „Zulassungsbeschränkung für neue Technologien durch DRG“ gelöst?

Wenn es um die DRG-Reform geht, wird von Krankenhäusern und Ärzten oft die „Einschränkung der Zulassung neuer Technologien“ kritisiert.

„Da der Anpassungszyklus des DRG-Gruppierungsschemas im Allgemeinen 2 bis 3 Jahre beträgt, gibt es keine statistischen Daten über die Kosten und das Gewicht der neuen Technologie, die vor zwei oder drei Jahren eingesetzt wurde (d. h. den entsprechenden Wert der DRG-Krankheitsgruppe). was dazu führt, dass die Anwendung begrenzt und klinisch widersprüchlich ist“, sagte ein Branchenexperte.

Ein Direktor für Herz-Kreislauf-Medizin an einem bekannten Krankenhaus in Hangzhou sagte gegenüber „Jianwen Consulting“, als die DRG-Reform gerade begann, dass die DRG in der klinischen Praxis nach der Reform dazu tendiere, ausgereifte und klassische Technologien zu verwenden, „weil die Gruppierung hinter der klinischen Praxis zurückbleibt.“ " .

Wir können mehrere spezifische Krankheiten nutzen, um die aktuelle Lücke zwischen neuen Technologien und DRG-Zahlungen intuitiver zu verstehen.

Beispielsweise hat die vom Direktor der Abteilung für Herz-Kreislauf-Medizin erwähnte Volkskrankheit „Vorhofflimmern“ in China in den letzten zehn Jahren tatsächlich ein sicheres und wirksames Verfahren zum Verschluss des linken Vorhofohrs entwickelt, das keine lebenslange Antikoagulation mehr erfordert. In einer Stadt in Zentralchina betragen die durchschnittlichen Kosten für die DRG-Behandlung dieser Krankheit etwa 45.000 Yuan. Wenn jedoch ein Verschluss des linken Vorhofohrs durchgeführt wird, sollten die tatsächlichen Behandlungskosten etwa 85.000 Yuan betragen. Mit anderen Worten: Wenn der Verschluss des linken Vorhofohrs klinisch angewendet wird, verliert das Krankenhaus bei jeder Operation einen Fall.

Ein weiteres Beispiel: Bei Krampfadern der unteren Gliedmaßen ist die Radiofrequenzablation die derzeit bevorzugte Behandlungsmethode. Diese Behandlung erfordert jedoch Katheter-Verbrauchsmaterialien, die etwa 9.000 Yuan kosten. Die Kosten betragen jedoch auch nur etwa 9.000 Yuan, was bedeutet, dass die Krankenversicherungszahlung nur ausreicht, um die Kosten für Katheterverbrauchsmaterialien zu decken.

„Patienten können sich nur einer traditionellen hohen Ligatur und Stripping unterziehen, was bedeutet, dass die medizinischen Leistungen zurückgegangen sind“, sagte einmal ein Direktor der Gefäßchirurgie an einem Tertiärkrankenhaus.

In den Jahren seit der Umsetzung der DRG-Reform und -Erweiterung haben die örtlichen Krankenversicherungsabteilungen nach und nach auf dieses Problem neuer Technologien geachtet und die lokalen Gruppierungsregeln mehrmals verfeinert.

Bezüglich des oben erwähnten Verschlusses des linken Vorhofohrs entdeckten im Jahr 2021 viele Krankenhäuser in Hangzhou Probleme mit dieser Gruppierung. Das Hangzhou Municipal Medical Insurance Bureau und das Zhejiang Provincial Medical Insurance Bureau meldeten dieses Problem dem National Medical Insurance Bureau und stuften es als Krankheit ein . Gruppenstandards. Aber an manchen Orten hat man nicht so viel Glück. In dem oben erwähnten Spitzenkrankenhaus in einer Stadt in Zentralchina ist seine Stimme nicht so groß wie die der Krankenhäuser in Hangzhou. Es kann die Krankenversicherungsabteilung nicht davon überzeugen, die Gruppierung zu ändern Die kardiologische Abteilung kann nur einen Fall eines Verschlusses des linken Vorhofohrs pro Monat durchführen. Im vergangenen Jahr hat das Krankenhaus nur 15 Fälle chirurgisch behandelt.

In den letzten drei Jahren haben viele Orte neben DRG auch andere Abhilfemaßnahmen geprüft – darunter ausgeschlossene Zahlungen, zusätzliche Punktevergütung, neue Technologiekoeffizienten usw. Nach mehreren Erkundungen scheint die Landesituation jedoch nicht optimistisch zu sein.

Der Katalog der neuen Technologien, die von der Zahlung befreit sind, wurde noch nicht bekannt gegeben, und die zusätzliche Punktevergütung für den Da Vinci-Roboter ist von Jahr zu Jahr gesunken. Das Krankenhaus ist immer noch in den Beschränkungen der DRG für neue Technologien gefangen.

Auf der Pressekonferenz zur Version 2.0 des Gruppierungsplans betonte die Nationale Krankenversicherungsverwaltung das mehrfache System der „unabhängigen Sonderbesprechung“, um den Einschränkungen der vergangenen DRG/DIP-Reform in Bezug auf neue Technologien und neue medizinische Geräte zu begegnen.

Wang Guodong, stellvertretender Direktor des Medical Insurance Center der National Medical Insurance Administration, sagte, dass der Einzelverhandlungsmechanismus für Sonderfälle ein wichtiger Bestandteil der DRG/DIP-Zahlungsmethodenreform sei und von großer Bedeutung für die Gewährleistung einer angemessenen Behandlung komplexer und kritischer Fälle sei Fällen und Unterstützung der rationellen Anwendung neuer Medikamente und Technologien. Aufgrund der kurzen Reformzeit und unzureichender politischer Publizität verstehen einige medizinische Einrichtungen und medizinisches Personal jedoch den speziellen fallunabhängigen Diskussionsmechanismus nicht, und einige wissen nicht einmal, dass dieser Mechanismus existiert. Daher wurde in der Bekanntmachung zum Gruppierungsplan der Version 2.0 der „Einzelverhandlungsmechanismus für Sonderfälle“ ausdrücklich hervorgehoben.

Nach Ansicht des National Medical Insurance Bureau schließt die DRG/DIP-Reform neue Technologien und neue medizinische Geräte nicht aus, sie müssen jedoch dennoch in einem angemessenen Rahmen eingesetzt werden. Was als „vernünftig“ gilt, hängt stark davon ab die Entscheidung der örtlichen Krankenversicherung.

Nach der Einlieferung ins Krankenhaus wird die „Schmerzlinderung“ durch DRG/DIP fortgesetzt

Dieses Jahr ist das letzte Jahr des dreijährigen Aktionsplans zur Reform der Zahlungsmethoden der Krankenversicherung. Dem ursprünglichen Plan zufolge werden alle koordinierenden Regionen im ganzen Land die Reform der DRG/DIP-Zahlungsmethoden durchführen.

Daten zufolge haben im Jahr 2023 mehr als 90 % der koordinierten Gebiete im ganzen Land eine krankheitsbasierte Gruppenzahlung (DRG) und eine krankheitsbasierte Punktzahlung (DIP) eingeführt, und 25 Provinzen und das Xinjiang Production and Construction Corps haben die volle Leistung erbracht Abdeckung in den koordinierten Gebieten.

In den Jahren, seit DRG/DIP vom Pilotprojekt zur landesweiten Lösung übergegangen ist, als die aufgedeckten Probleme in Krankenhäusern im ganzen Land erneut auftraten, haben Kliniker wiederholt „Wippen“ gemacht.

Nehmen Sie als Beispiel neue Technologien und probieren Sie diese im Rahmen von DRG/DIP aus.

Ein Wissenschaftler, der an vielen Orten im ganzen Land geforscht hat, sagte jedoch gegenüber „Jianwen Consulting“, dass seiner Beobachtung zufolge die Erfolgsquote bei der Beantragung neuer Krankheitsgruppen an verschiedenen Orten nicht hoch sei. „Wenn Sie sich für eine neue Patientengruppe bewerben möchten, muss das Krankenhaus den Mut haben, dies vorzuschlagen, das Recht haben, Einfluss auf die Krankenversicherungsabteilung zu nehmen, und über genügend Fälle verfügen, um das Gewicht zu berechnen. Außerdem muss die Krankenversicherungsabteilung dies tun ein hohes Maß an Regierungsangelegenheiten und die Bereitschaft, Probleme für das Krankenhaus zu lösen.“ Wenn man mehrere Erkrankungen zusammenzählt, ist es nicht einfach, neue Krankheitsgruppen hinzuzufügen.

Sonderfälle haben vielerorts eine wichtige Rolle gespielt. Ein Direktor der Intensivstation sagte einmal, dass das Krankenhaus alle Kontingente für Sondererkrankungen an seine Abteilung weitergegeben habe, sonst wären die Verluste noch gravierender gewesen.

Doch in Wirklichkeit werden mehr Fälle gemeldet, aber nicht genehmigt. „Jianwen Consulting“ hat aus vielen Untersuchungen herausgefunden, dass in einigen Bereichen die Erfolgsquote medizinischer Einrichtungen, die Sonderfälle beantragen, nicht hoch ist vergebens. Nie gelungen.

Eine dem National Medical Insurance Bureau nahestehende Person gab einmal bekannt, dass „einige medizinische Einrichtungen nicht einmal 1 % des Verhandlungsmechanismus für Sonderfälle nutzen“, weil die Umsetzung zentraler makroökonomischer Richtlinien und lokaler Richtlinien noch koordiniert werden muss.

Zu diesem Zeitpunkt kommt die DRG/DIP Disease Group Library 2.0. Wir freuen uns auf die Fallstricke, auf die die Pilotgebiete gestoßen sind. Nach der Einführung von 2.0 werden verschiedene Orte nicht die gleichen Fehler wiederholen.

Es muss jedoch klar sein, dass die DRG/DIP-Krankheitsgruppe 2.0 das Problem der Gruppierungsrationalität löst, was die sekundären Änderungen betrifft, die die DRG/DIP-Reform mit sich bringt – wie die Abwertung von Punkten, die dem Krankenhaus am Herzen liegen, und die Ausgewogenheit und Prämien, die Ärzte beunruhigen Es bleibt abzuwarten, ob das Problem der Kontaktaufnahme und das Problem, dass Patienten für ihre Anliegen ausgegeben werden, gelöst werden kann.

Eine neue Einlaufrunde steht vor der Tür.

(Sun Haijiao hat ebenfalls zu diesem Artikel beigetragen.)

Text/Yan Yucheng Song Xinze

Herausgeber/Li Lin