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지난 3년 동안 DRG/DIP 지급 방식 개혁의 물결이 전국 90% 이상의 협력 지역을 휩쓸었습니다.

이러한 파괴적인 지불 개혁은 모든 임상의에게 영향을 미칩니다. 이 개혁에 적응할 때 "한 손에는 메스를 들고 다른 손에는 계산기를 잡는 것"이 ​​거의 모든 임상의의 첫 번째 경험이 되었습니다.

DRG/DIP를 다루기 시작할 때 DRG/DIP 그룹화 체계가 충분히 과학적이지 않기 때문에 임상의는 종종 함정에 빠지게 됩니다.

내과에는 복잡한 환자군이 있고, 새로운 수술 기술이 많아 항상 적자를 내고 있지만, DRG 그룹은 포함되지 않고 종종 사용할 수 없습니다. 혈액학과에는 복잡한 질병이 있으며, 환자군 구분은 다음과 같습니다. 거칠고, 종종 병원의 성과는 바닥이고, 의사의 수입은 급락했습니다... 지난 3년간 임상의 목소리는 종종 "DRG 정책은 언제 약간 수정됩니까?"라는 한 가지 질문으로 끝나곤 했습니다.

지난 7월 23일 국민의료보험청은 기자간담회를 열고 DRG/DIP 버전 2.0 그룹화 방안을 소개했다.

"Jianwen Consulting"은 이전 버전의 그룹화 체계와 비교하여 DRG(버전 2.0) 그룹화 체계의 핵심 그룹화(ADRG)가 376개 그룹에서 409개 그룹으로 업그레이드되었으며 이전 버전의 일부 질병 그룹이 최적화 및 개선되었으며, DIP 그룹화 계획(버전 2.0)에는 입원 사례의 95% 이상을 다룰 수 있는 9520개의 핵심 질병 그룹이 포함되어 있습니다.

관련 고시에 따르면, 2024년부터 DRG/DIP 지급을 신규 시행하는 코디네이션 지역은 2.0 버전의 그룹핑 계획을 그대로 활용하고, 이미 DRG/DIP 지급을 시행한 코디네이션 지역은 2024년 이전에 2.0 버전으로의 그룹핑 전환 준비를 마쳐야 한다. 2025년부터 그룹화 체계의 2.0 버전이 사용되었습니다.

2.0 그룹화 계획 발표에는 특수한 경우의 독립적인 협상 메커니즘, 자금 선불 장려, 협상 및 협의 메커니즘 개선 등 다양한 지원 정책에 대한 강조도 수반된다는 점은 주목할 가치가 있습니다.

이러한 그룹화의 최적화와 업그레이드가 임상의들의 '불만'을 해결할 수 있을까요?

핵심 그룹이 33개 그룹으로 늘어났습니다. 누가 행복하고 누가 슬픈가요?

"질병군(DRG) 지불 분류 계획 버전 2.0"에 따라 핵심 분류의 일부 질병군이 구체화되었습니다.

예를 들어, 이전 버전의 코어 그룹화에서는 "심장 이식"이라는 그룹이 하나만 있었지만, 2.0 버전의 그룹화 계획에서는 "심장 이식"이 "심장 이식"과 "심장 이식"의 두 그룹으로 분할되었습니다. 그리고 폐이식."

기자회견에 따르면 DRG 버전 2.0 그룹은 임상적 의견이 상대적으로 집중되어 있는 중환자의학, 혈액학 및 면역학, 종양학, 화상, 구강악안면외과 등 13개 분야를 비롯해 관절외과, 복합외과 등 13개 분야에 중점을 두고 있다. 문제.

그룹화 계획 2.0 버전이 공식 출시되기 전, 의료 보험 분야의 많은 연구자들은 "Jianwen Consulting"에 이전 버전 1.0과 일부 부족한 부분이 있었기 때문에 새 버전의 그룹화 계획은 확실히 그룹화를 개선할 것이라고 말했습니다. 1.1 그룹화 계획은 실제 임상 상황에 가까운 이슈이므로 임상적 목소리와 요구사항을 바탕으로 업데이트될 예정이다.

국민의료보험청은 2024년 4월 의료기관 관계자를 초청해 5차 심포지엄을 개최하고 DRG/DIP 그룹화, 의료보험료 정산, 협력개편 등에 대한 의견을 청취했다. 이러한 의견과 제안은 버전 2.0의 그룹화 계획 수립에도 도움이 되었습니다.

한 보건정책 연구원은 국제적인 경험을 바탕으로 의료보험부서 자체도 DRG를 시행하는 병원을 모니터링하고, DRG 시행 중 비용 변화를 관찰하고, 어느 정도 모니터링한 후 DRG 그룹화 계획을 조정할 것이라고 지적했다.

불충분한 그룹화로 인해 발생하는 단점에 대해 DRG 분야의 의료 정보 산업에 종사했던 전직 실무자는 예를 들어 일부 산부인과 병원에서 신생아 분야의 그룹화에 불만을 표시했다고 말했습니다.

이전 버전에서는 신생아 관련 수술군 수가 매우 적었고, 수술 종류도 심혈관 관련 수술 1종, 복부 수술 1종, 기타 수술 1종으로 3가지에 불과했다. .

이로 인해 많은 복잡한 수술(예: 복잡하고 비용이 많이 드는 수술인 신생아 머리 수술)은 다른 수술로만 분류될 수 있으며, 이 다른 수술 그룹의 가격은 일반적으로 그리 높지 않으며 전문 병원의 수술량 그러한 복잡한 수술의 비율은 상대적으로 높으며, 이는 이러한 병원이 그러한 수술을 더 많이 수행할수록 돈을 잃는 결과를 낳습니다.

'Jianwen Consulting'은 2.0 그룹화 계획에서 신생아 관련 수술 그룹 수가 3개에서 4개로 변경되었으며, "심혈관계 수술 이외의 복잡한 수술을 받은 신생아(출생 연령 <29일)"라는 새로운 범주를 추가했다고 밝혔습니다. 그룹화는 위에서 언급한 문제점에 대한 대응 및 개선인 것으로 보인다. 그러나 이러한 그룹화의 실효성 및 산부인과 병원과 관련된 애로사항을 해결할 수 있는지 여부는 여전히 지방의료보험국에서 시행할 필요가 있다.

DRG 국가 파일럿 운영 그룹에 가까운 관계자는 2.0 버전의 그룹화 계획이 임상 요구 사항의 개선 및 최적화 요구에 부응했지만 DRG의 본질은 비 그룹화이기 때문에 모든 임상 기대치를 완전히 충족시키는 것은 비현실적이라고 말했습니다. - 표준화된 것은 표준화된 규칙에 따라 점차 표준화되는 과정을 거친다.

"임상적 사고를 따르면 질병군이 무한정 세분화될 수 있어 DRG의 원래 의미를 잃게 됩니다."

시외 진료 감독 준비

"Jianwen Consulting"은 2.0 버전 그룹화 계획과 관련된 공지의 한 가지 세부 사항이 1.0 버전 그룹화 계획과 관련된 공지와 약간 다르다는 점을 발견했습니다.

CHS-DRG 하위 그룹은 "국가 의료 보안 DRG(CHS-DRG) 그룹화 계획"의 376개 핵심 그룹을 더욱 구체화한 것이며 DRG 지불의 기본 단위입니다. 이는 세분화 그룹에 대한 국가 참조 표준으로 이해될 수 있습니다.

1.0 버전 군집계획 관련 고시 중 소분류에 대해서는 각 시범도시에서 CHS-DRG 소분류의 소분류 결과를 참고하여 지역 DRG 소분류를 구성하도록 요구하고 있다. 국민의료보험청은 그룹화 계획 2.0 버전 관련 고시에서 2024년 신규 DRG/DIP 지급 조정을 개시하는 지역에서는 그룹화 계획 2.0 버전을 직접 사용할 것을 요구하고 있다.

쉽게 말하면 1.0시대에는 국가의료보험부에서 지자체에 지역 특성에 맞는 DRG 분과군을 설립하도록 독려했지만, 2.0시대에는 국가의료보험부의 분과군 계획을 참고할 수 있다. 국가의료보험부는 지자체에서 이를 직접 활용하도록 독려했는데, 일단 구획군계획이 수립되면 지역 특성에 맞게 DRG 구획군을 설립하는 중요성이 상대적으로 줄어들었다.

2.0버전 그룹화 방안 관련 공지에는 "결제수단 개편의 표준화와 통일성을 제고"할 필요가 있다고 지적됐다.

위에서 언급한 DRG 국가시범운영단 측 관계자들은 1.0 시대에는 의료보험 데이터의 양과 질이 열악했고, 심지어 많은 지방 의료보험 부서와 의료기관의 정보화 수준도 열악해 현지에서 정부는 그룹화 계획의 1.0 또는 1.1 버전을 구현하도록 강요할 수 없지만, 지방자치단체는 자신의 지역 특성에 맞는 그룹화 계획을 모색하도록 권장되어야 합니다.

그러나 3년간의 시범탐사를 거쳐 시범지역에서는 표준화된 의료보험 데이터가 충분히 축적됐고, 빅데이터 처리를 거쳐 전국 대부분의 의료기관을 포괄할 수 있는 그룹화 계획을 수립할 수 있게 됐다. 지역이 직접 국가 그룹화 계획을 "취하여" 사용하는 것이 더욱 권장됩니다.

많은 의료보험 정책 연구자들은 이러한 변화가 이러한 개혁 경로에 따르면 향후 국가가 통일된 그룹화 계획을 달성할 수 있고 더 이상 지역적 차이가 없을 것이라는 신호를 보내는 것이라고 믿고 있습니다.

일부 보건정책 연구자들도 오프사이트 진료는 한때 DRG가 감독할 수 없는 영역이자 많은 병원의 중요한 수입원이었다고 지적하기도 했다. 의학적 치료는 이미 눈앞에 있습니다. 1.0에서 2.0으로 변화함에 따라 지역 간 DRG 그룹화 차이가 점차 작아지고 있으며, 이는 다른 지역의 의료에 대한 DRG 감독을 위한 준비가 될 수도 있습니다.

DRG가 신기술 도입을 제한하는 문제는 해결됐나?

DRG 개혁을 이야기할 때마다 병원과 의사들은 '신기술 도입 제한'을 비판하는 경우가 많다.

“DRG 분류체계의 조정주기는 일반적으로 2~3년이기 때문에 2~3년 전에 사용된 신기술의 비용과 비중(즉, DRG 질병군의 해당 점수)에 대한 통계자료가 없기 때문에, 이는 적용이 제한적이고 임상적으로 모순되는 결과로 이어진다”고 업계 전문가는 말했다.

DRG 개혁이 막 시작되었을 때 항저우의 한 유명 병원의 심혈관 의학 책임자는 "Jianwen Consulting"에 임상 실습에서 DRG는 개혁 이후 성숙하고 고전적인 기술을 사용하는 경향이 있다고 말했습니다. 왜냐하면 그룹화는 임상 실습보다 뒤처지기 때문입니다. ." .

우리는 신기술과 DRG 지불 간의 현재 격차를 보다 직관적으로 이해하기 위해 몇 가지 특정 질병을 사용할 수 있습니다.

예를 들어, 심혈관 의학과 과장이 언급한 위에서 언급한 흔한 질병인 "심방세동"은 실제로 지난 10년 동안 중국에서 안전하고 효과적인 좌심방이 폐쇄 시술을 개발했으며, 이는 더 이상 평생 항응고가 필요하지 않습니다. 중국 중부의 한 도시에서 이 질환에 대한 DRG 치료비는 평균 45,000위안 정도이나, 좌심방이 폐쇄술을 사용한다면 실제 치료비는 85,000위안 정도가 되어야 한다. 즉, 좌심방이 폐쇄술을 임상적으로 활용한다면 병원에서는 수술할 때마다 한 건의 손실이 발생한다는 것이다.

또 다른 예로 하지 정맥류의 경우 현재 선호되는 치료 방법은 고주파 절제술이다. 그러나 이 치료에는 카테터 소모품이 필요하며 비용은 약 9,000위안이다. 그러나 이 질병에 대한 현지 지불 기준도 비용에 불과하다. 약 9000위안(약 9000위안)으로 의료보험료는 카테터 소모품 비용만 충당할 수 있는 수준이다.

한 3차병원 혈관외과 원장은 “환자는 전통적인 고정술과 박리술만 받을 수 있어 의료 서비스가 후퇴했다는 뜻”이라고 말했다.

DRG 개혁 및 확장이 시행된 이후 수년 동안 지역 의료보험 부서는 신기술이 직면한 이 문제에 점차 관심을 갖고 지역 그룹화 규칙을 여러 차례 개선했습니다.

위에서 언급한 좌심방이 폐쇄와 관련하여 2021년에 항저우의 많은 병원에서 이 분류에 대한 문제를 발견했습니다. 항저우 시의료보험국과 저장성 의료보험국은 이 문제를 국가의료보험국에 보고하고 질병으로 분리했습니다. .그룹 표준. 그러나 어떤 곳은 그렇게 운이 좋지 않습니다. 위에서 언급한 중국 중부의 한 도시에 있는 최고 수준의 3차 병원에서는 항저우의 병원만큼 목소리가 크지 않습니다. 그룹을 변경하도록 의료 보험 부서를 설득할 수는 없습니다. 심장내과에서는 좌심방이 폐쇄증을 한 달에 한 건만 시행할 수 있습니다. 지난 1년간 이 병원은 15건의 수술적 치료만을 완료했다.

지난 3년 동안 많은 곳에서 DRG 외에 지급 제외, 추가 포인트 보상, 신기술 계수 등을 포함한 다른 구제책을 모색해 왔습니다. 그러나 여러 번의 탐사 끝에 착륙 상황은 낙관적이지 않은 것 같습니다.

지급이 면제되는 신기술 목록은 아직 공개되지 않았고, 다빈치 로봇에 대한 추가 포인트 보상도 해마다 줄어들고 있는 추세다. DRG의 신기술 규제에 여전히 갇혀 있는 상황이다.

국민의료보험청은 2.0 버전 그룹화 방안 기자간담회에서 과거 신기술·신의료기기에 대한 DRG/DIP 개혁의 제약에 대응하기 위한 다중 '특례독립협의' 제도를 강조했다.

국민의료보험국 의료보험센터 왕궈동(Wang Guodong) 부국장은 특례 단일 협상 메커니즘이 DRG/DIP 지불 방식 개혁의 중요한 부분이며 복잡하고 중대한 질병에 대한 적절한 치료를 보장하는 데 큰 의미가 있다고 말했습니다. 사례를 발굴하고, 신약과 기술의 합리적 적용을 지원합니다. 그러나 개혁기간이 짧고 정책홍보가 부족하여 일부 의료기관과 의료진은 특례독립적 논의 메커니즘을 이해하지 못하고 있으며, 심지어 이러한 메커니즘의 존재조차 모르는 경우도 있다. 따라서 2.0 버전 그룹화 계획 관련 공지에서는 '특례 단일 협상 메커니즘'이 구체적으로 강조됐다.

국가의료보험국은 DRG/DIP 개혁이 신기술과 신의료기기를 배제하는 것이 아니라, 여전히 합리적인 범위 내에서 사용해야 한다는 점에서 '합리적'이라고 판단하는 부분에 크게 의존하고 있다고 본다. 지역 의료 보험국의 결정.

입원 후에도 DRG/DIP의 '진통'은 계속됩니다

올해는 의료보험 지불방식 개혁 3개년 실행계획의 마지막 해이다. 당초 계획에 따라 전국 모든 조정지역은 DRG/DIP 지불방식 개혁을 실시할 예정이다.

데이터에 따르면 2023년 전국 조정 지역의 90% 이상이 질병 기반 그룹(DRG) 및 질병 기반 포인트(DIP) 지불을 구현했으며 25개 성 및 신장 생산 건설 군단이 완전 지불을 달성했습니다. 조정된 지역의 적용 범위.

DRG/DIP가 파일럿에서 전국으로 전환된 이후 몇 년 동안 노출된 문제가 전국의 병원에서 반복되었을 때 임상의는 반복적으로 "시소"를 만들었습니다.

예를 들어 의사들은 DRG/DIP 프레임워크에서 이를 반복적으로 적용하고 시도합니다.

그러나 전국 여러 곳에서 연구를 진행한 한 학자는 'Jianwen Consulting'에 자신의 관찰에 따르면 다양한 곳에서 새로운 질병군을 신청하는 성공률이 높지 않다고 말했습니다. “신규 환자군을 신청하려면 병원이 이를 제안할 용기가 있어야 하고, 의료보험부에 영향을 미칠 수 있는 권리가 있어야 하며, 가중치를 계산할 만큼 충분한 사례가 있어야 한다. 정부 업무 수준이 높고 병원의 문제를 해결하려는 의지가 있습니다." 여러 조건을 합치면 새로운 질병군을 추가하는 것이 쉽지 않습니다.

특별한 경우는 여러 곳에서 중요한 역할을 했습니다. 한 중환자실 책임자는 병원이 모든 특수 질병 할당량을 자신의 부서에 할당했는데, 그렇지 않으면 그들의 손실이 훨씬 더 심각할 것이라고 말한 적이 있습니다.

하지만 실제로는 신고는 됐지만 승인되지 않는 사례가 더 많다. "Jianwen Consulting"은 여러 곳의 연구를 통해 일부 지역에서 특례를 신청하는 의료기관의 성공률이 높지 않다는 사실을 알게 되었습니다. 전체 자금이 부족한 일부 지역에서는 일부 의사가 '특례'가 어렵다고 불평하기도 합니다. 헛된.

국민의료보험국 관계자는 “일부 의료기관에서는 특례협상 메커니즘을 1%도 활용하지 않고 있다”고 밝힌 바 있다. 중앙 거시경제 정책과 지역 정책의 시행이 아직 조율돼야 하기 때문이다.

이때 DRG/DIP 질병 그룹 라이브러리 2.0이 출시됩니다. 2.0이 출시된 이후에는 여러 곳에서 동일한 실수를 반복하지 않을 것입니다.

그러나 DRG/DIP Disease Group 2.0은 DRG/DIP 개혁으로 인해 병원이 우려하는 점의 평가절하, 균형 등의 2차적 변화에 대해 그룹화 합리성의 문제를 해결한다는 점을 분명히 할 필요가 있다. 의사들이 우려하는 보너스와 페그 문제, 환자들의 우려가 전가되는 문제가 해결될 수 있을지 지켜볼 일이다.

새로운 러닝인 라운드가 곧 시작됩니다.

(Sun Haijiao도 이 기사에 기여했습니다.)

글/옌위청송신쩌

편집자/리 린