한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

過去 3 年間で、DRG/DIP 決済方法改革の波は、全国の調整地域の 90% 以上を席巻しました。

この破壊的な支払い改革はすべての臨床医に影響を与えます。 「片手にメスを持ち、もう一方の手に電卓を持つ」ということは、この改革に適応する際にほとんどすべての臨床医にとって初めての経験となった。

DRG/DIP のグループ化スキームが十分に科学的ではないため、DRG/DIP の取り扱いを開始する場合、臨床医はしばしば罠に陥ります。

内科には複雑な患者グループがあり、常に赤字になっています。多くの新しい外科技術がありますが、血液内科には複雑な疾患があり、使用できないことがよくあります。病院の業績は最悪で、医師の収入は激減することがよくあります...過去 過去 3 年間、臨床の声は「DRG ポリシーはいつ少し修正されるのですか?」という 1 つの質問で終わることがよくありました。

7月23日、国家医療保険総局は記者会見を開き、DRG/DIPバージョン2.0グループ化計画を紹介した。

「Jianwen Consulting」は、以前のバージョンのグループ化スキームと比較して、DRG (バージョン 2.0) グループ化スキームのコア グループ化 (ADRG) が 376 グループから 409 グループにアップグレードされ、以前のバージョンの一部の疾患グループがDIP グループ化計画 (バージョン 2.0) には、9520 の中核疾患グループが含まれており、入院症例の 95% 以上をカバーできます。

関連通知によると、2024年に新たにDRG/DIP決済を導入する調整地域は、バージョン2.0のグループ化計画を直接使用することになるが、すでにDRG/DIP決済を導入している調整地域は、2024年までにバージョン2.0のグループ化への切り替え準備を完了する必要がある。 2025 年末 この年からグループ化スキームの 2.0 バージョンが使用されています。

2.0グループ化計画の発表には、特別な場合の独立した交渉メカニズム、資金の前払いの奨励、交渉および協議メカニズムの改善など、多くの支援政策も強調されていることは注目に値する。

このグルーピングの最適化と高度化で臨床医の「不満」は解決できるのか？

コアグループは 33 グループ増加しました。誰が幸せで誰が悲しいですか?

「疾患グループ（DRG）支払いグループ化計画バージョン 2.0」によると、コアグループ内のいくつかの疾患グループが改良されました。

たとえば、前バージョンのコアグループ化では「心臓移植」という 1 つのグループのみでしたが、バージョン 2.0 のグループ化計画では、「心臓移植」が「心臓移植」と「心臓移植」の 2 つのグループに分割されました。そして肺移植」。

記者会見によると、DRGバージョン2.0グループは、臨床意見が比較的集中している救命救急医学、血液学および免疫学、腫瘍学、火傷、口腔顎顔面外科のほか、関節外科や複合外科などの13分野に焦点を当てているという。問題。

グループ化計画のバージョン 2.0 が正式にリリースされる前に、医療保険分野の多くの研究者は「Jianwen Consulting」に対し、以前のバージョン 1.0 とバージョン 1.0 にはいくつかの欠陥があったため、新しいバージョンのグループ化計画では間違いなくグループ化が改善されるだろうと語っていました。 1.1 グループ化計画 実際の臨床状況に近い問題であるため、臨床の声や要望に基づいて更新されます。

国家医療保険総局は2024年4月に医療機関関係者を招いたシンポジウムを5回開催し、DRG/DIPのグループ化、医療保険料の精算、連携改革などについて意見を聞いた。これらの意見や提案は、バージョン 2.0 のグループ化計画の作成にも役立ちました。

ある医療政策研究者は、国際的な経験に基づいて、医療保険部門自身もDRGを実施する病院を監視し、DRG実施中の費用の変化を観察し、ある程度監視した上でDRGグループ化計画を調整すると指摘した。

詳細なグループ分けが不十分であることによる不利益について、DRG分野の医療情報業界の元実務者は、例えば一部の産婦人科病院が新生児分野のグループ分けに不満を表明していると語った。

以前のバージョンでは、新生児関連のグループ分けでは手術グループの数が非常に少なく、手術の種類は心臓血管関連手術 1 カテゴリー、腹部手術 1 カテゴリー、その他の手術 1 カテゴリーの 3 種類のみでした。 。

その結果、多くの複雑な手術（複雑で費用のかかる手術である新生児頭の手術など）は他の手術にのみ分類され、このグループの他の手術の価格は一般にそれほど高くなく、専門病院での手術の量は多くなります。このような複雑な手術の割合は比較的高く、そのため、これらの病院はそのような手術を行うほど損失を被ることになります。

「Jianwen Consulting」は、2.0 グループ化計画では、新生児関連の手術グループの数が 3 から 4 に変更され、「心臓血管手術以外の複雑な手術を受けた新生児 (生後 29 日未満)」という新しいカテゴリが追加されたことに気付きました。グループ化は上記の問題への対応と改善であると思われるが、そのようなグループ化が有効であるかどうか、またそれが産婦人科病院に関連する問題を解決できるかどうかについては、地方医療保険局がまだ実施する必要がある。

DRG の全国パイロット運営グループに近い関係者は、グループ化計画の 2.0 バージョンは臨床要件の改善と最適化を求める声に応えたが、DRG の本質は非現実的なグループをグループ化することにあるため、すべての臨床上の期待に完全に応えるのは非現実的であると述べた。 - 標準化されたものは、標準化されたルールに従って徐々に標準化のプロセスを経ます。

「臨床的思考に従えば、疾患群は際限なく細分化され、DRG の本来の意味が失われます。」

市外療養者の監督に向けた準備

「Jianwen Consulting」は、バージョン 2.0 のグループ化計画に関連する通知の詳細の 1 つが、バージョン 1.0 のグループ化計画に関連する通知と若干異なることに気付きました。

CHS-DRG 細分グループは、「国家医療安全保障 DRG (CHS-DRG) グループ化計画」の 376 の中核グループをさらに細分化したものであり、DRG 支払いの基本単位です。これは、細分化グループの国家参照基準として理解できます。

バージョン 1.0 のグループ化計画に関する通知では、細分化グループについて、各パイロット都市は CHS-DRG 細分化グループのグループ化結果を参照して、地方の DRG 細分化グループを策定することが求められています。国家医療保険局は、グループ化計画の 2.0 バージョンに関連する通知の中で、2024 年に新しい DRG/DIP 支払い調整を開始する地域がグループ化計画の 2.0 バージョンを直接使用することを要求しています。

簡単に言うと、1.0 時代には、国民医療保険局が地方自治体に地域の特性に応じた DRG 細分化グループの設立を奨励していましたが、2.0 時代では、国民医療保険局の細分化グループ計画が参考になります。国民医療保険局は地方自治体に対し、細分化グループ計画が策定されると、地域の特性に応じて DRG 細分化グループを設立する重要性が相対的に低下するよう奨励した。

バージョン2.0グループ化計画に関する通知では「決済方法改革の標準化・統一性の向上」が必要と指摘。

前述の DRG National Pilot Steering Group に近い人々は、1.0 時代には医療保険データの量と質が貧弱で、多くの地方の医療保険部門や医療機関の情報化レベルさえも悪かったと述べました。政府にグループ化スキームのバージョン 1.0 または 1.1 の実装を強制することはできませんが、地方自治体には、それぞれの地域の特性に合ったグループ化スキームを検討することが奨励される必要があります。

しかし、3 年間の試験的調査を経て、試験地域には十分な標準化された医療保険データが蓄積され、ビッグデータ処理を経て、全国のほとんどの医療機関をカバーできるグループ化計画を作成できるようになりました。地域が全国的なグループ化計画を直接「取得」し、それを使用することがより推奨されます。

多くの医療保険政策研究者は、この変更は、この改革路線によれば、将来的には国が統一したグループ化計画を達成できる可能性があり、地域間の差異はもはやなくなる可能性があるというシグナルを送るものであると考えている。

一部の医療政策研究者は、かつては施設外の医療はDRGが監督できない領域であり、多くの病院にとって重要な収入源でもあったと指摘したが、DRGを利用して施設外を監督するという考えは否定的だった。医療はすでに始まっています。 1.0から2.0への変更に伴い、地域間のDRGグループ分けの差が徐々に小さくなってきており、これは他の場所での医療をDRGが監督するための準備でもあるのかもしれません。

「DRGによる新技術の受け入れ制限」問題は解決したのか？

DRG 改革について話すとき、病院や医師からは「新技術の受け入れ制限」がよく批判されます。

「DRG グループ化スキームの調整サイクルは通常 2 ～ 3 年であるため、2 ～ 3 年前に使用された新しい技術のコストと重さ (つまり、DRG 疾患グループの対応するスコア) に関する統計データはありません。これは、応用が限定されており、臨床的に矛盾しているという結果につながります」と業界の専門家は述べています。

杭州の有名な病院の循環器内科部長は、DRG改革が始まったばかりの頃、「臨床現場ではグループ化が遅れているため、DRGは改革後の成熟した古典的な技術を使用する傾向がある」と「建文コンサルティング」に語った。 。」

いくつかの特定の疾患を使用すると、新しいテクノロジーと DRG 支払いの間の現在のギャップをより直観的に理解できます。

例えば、循環器内科部長が言及した上記の一般的な病気「心房細動」は、実際に過去10年間に中国で安全で効果的な左心耳閉塞術が開発され、生涯にわたる抗凝固療法を必要としなくなりました。中国中部のある都市では、この病気のDRG治療の平均費用は約4万5千元ですが、左心耳閉塞を利用した場合、実際の治療費は約8万5千元になるはずです。言い換えれば、左心耳閉塞術が臨床で使用される場合、病院は手術ごとに 1 件の症例を失うことになります。

別の例として、下肢の静脈瘤の場合、現在推奨されている治療法は高周波アブレーションですが、この治療には消耗品のカテーテルが必要で、費用は約9,000元です。ただし、この病気の現地の支払い基準もわずかです。約9,000元で、医療保険の支払いはカテーテルの消耗品の費用をカバーするのに十分であることを意味します。

「患者は従来の高位結紮とストリッピングしか受けられない。これは医療サービスが後退していることを意味する」と、ある三次病院の血管外科部長はかつて語った。

DRG の改革と拡張が実施されてから数年が経ち、地方の医療保険部門は新しいテクノロジーが直面するこの問題に徐々に注目し、地方のグループ化ルールを何度か改良してきました。

前述の左心耳閉塞症については、2021年に杭州市の多くの病院がこの分類に問題があることを発見し、杭州市医療保険局と浙江省医療保険局がこの問題を国家医療保険局に報告し、疾患として分離した。 .グループ基準。しかし、場所によってはそれほど幸運ではありません。前述した中国中部の都市のトップレベルの三次病院では、医療保険部門にグループ分けの変更を説得することはできない。循環器科では、左心耳閉塞症は月に 1 件しか施行できません。過去1年間に同病院で外科的治療が完了したのはわずか15件のみ。

過去 3 年間、多くの場所が、支払いの除外、追加のポイント補償、新しい技術係数など、DRG 以外の救済策を検討してきました。しかし、何度か探査を行った結果、着陸状況は楽観視できないようだ。

支払いが免除される新技術のカタログはまだ発表されておらず、ダヴィンチロボットの追加ポイント補償金も年々減少しており、同病院は依然としてDRGの新技術規制に囚われている。

国家医療保険局は、グループ化計画2.0版の記者会見で、新技術や新医療機器に対する過去のDRG/DIP改革の制約に対抗するため、複数の「特殊ケース独立協議」制度を強調した。

国家医療保険局医療保険センターの副所長であるWang Guodong氏は、特別なケースの単一交渉メカニズムはDRG/DIP支払方法改革の重要な部分であり、複雑で重要な医療保険の適切な処理を保証する上で非常に重要であると述べた。症例を解決し、新薬や新技術の合理的な適用をサポートします。しかし、改革期間が短いことや政策広報が不十分なことから、医療機関や医療従事者の中には、特例自主協議の仕組みを理解していない人や、その存在自体を知らない人もいる。したがって、バージョン 2.0 のグループ化計画に関連する通知では、「特別な場合の単一交渉メカニズム」が特に強調されました。

保険局の見解では、DRG/DIP改革は新技術や新医療機器を排除するものではないが、それでも合理的な範囲で使用する必要がある。何が「合理的」とみなされるかについては、大きく依存している。地方医療保険局の決定。

入院後もDRG/DIPの「痛み止め」は続きます

今年は、医療保険支払い方法改革のための3か年行動計画の最終年であり、当初の計画によれば、全国のすべての調整地域がDRG/DIP支払い方法改革を実施することになっている。

データによると、2023年には全国の調整区域の90％以上が疾病別グループ（DRG）と疾病別ポイント（DIP）支払いを導入し、25省と新疆生産建設兵団は満額の支払いを達成した。調整されたエリアでのカバレッジ。

DRG/DIP が試験運用から全国規模に移行してから数年間、全国の病院で問題が再発したとき、臨床医は「シーソー」を繰り返してきました。

新しいテクノロジーを例に挙げると、医師は DRG/DIP フレームワークの下でそれらを繰り返し適用し、試します。

しかし、全国各地で研究を行った学者は「建文コンサルティング」に対し、彼の観察によると、各地で新たな疾患グループの申請の成功率は高くないと語った。 「新しい患者グループを申請したい場合、病院はそれを提案する勇気があり、医療保険部門に影響を与える権利があり、重み付けを計算するのに十分な症例を持っていなければなりません。医療保険部門にも、高いレベルの政府事務を担当し、病院の問題を喜んで解決する必要があります。」 複数の条件を組み合わせて、新しい疾患グループを追加するのは簡単ではありません。

特殊なケースは多くの場所で重要な役割を果たしています。 ICUの院長はかつて、病院は特殊疾患の割り当てをすべて自分の部門に与えた、そうでなければ彼らの損失はさらに深刻になるだろうと語った。

しかし実際には、報告されても承認されない症例の方が多いのです。 「建文コンサルティング」は各地での調査から、全体の資金が逼迫している一部の地域では、特別なケースを申請した医療機関の成功率が高くないことを把握しており、医師の中には「特別なケース」は難しいと不満を漏らす人もいる。無駄に成功したことはありません。

国保局関係者は「一部の医療機関は特例交渉メカニズムを１％も利用していない」と明かしたが、その理由は中央のマクロ経済政策と地方の政策の実施が依然として調整される必要があるためだ。

現時点では、DRG/DIP 疾患グループ ライブラリ 2.0 が登場します。2.0 の登場後、さまざまな場所が同じ過ちを繰り返さないようにすることを期待しています。

ただし、DRG/DIP 改革によってもたらされる二次的な変化、つまり病院が懸念しているポイントの切り下げやバランスの問題については、DRG/DIP 疾患グループ 2.0 がグループ化の合理性の問題を解決することを明確にする必要があります。医師が懸念するボーナスと患者の懸念が無視されるという問題が解決されるかどうかはまだ分からない。

新たな慣らし運転が始まろうとしています。

(Sun Haijiao もこの記事に寄稿しました。)

文/ヤン・ユーチェン・ソン・シンゼ

編集者/リー・リン