한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

За последние три года волна реформы методов оплаты DRG/DIP охватила более 90% координируемых территорий по всей стране.

Эта разрушительная реформа оплаты затрагивает каждого врача. «Держать скальпель в одной руке и калькулятор в другой» стало практически первым опытом адаптации к этой реформе почти каждого клинициста.

Приступая к работе с DRG/DIP, врачи часто попадают в ловушку, поскольку схема группировки DRG/DIP недостаточно научна.

В отделении внутренних болезней имеются сложные группы пациентов, и отделение постоянно теряет деньги, имеется много новых хирургических технологий, но группировка ДРГ не включена и часто не может быть использована, в отделении гематологии имеются сложные заболевания, а разделение групп пациентов отсутствует; грубо, часто работа больницы находится на самом дне, а доходы врачей резко упали... В прошлом За последние три года голоса врачей часто заканчивались одним вопросом: «Когда политика ДРГ будет немного пересмотрена?»

23 июля Национальная администрация медицинского страхования провела пресс-конференцию, на которой представила план группировки DRG/DIP версии 2.0.

«Jianwen Consulting» отметила, что по сравнению с предыдущей версией схемы группировки основная группировка (ADRG) схемы группировки DRG (версия 2.0) была обновлена ​​с 376 групп до 409 групп, а некоторые группы заболеваний в предыдущей версии были обновлены. оптимизирован и доработан план группировки DIP (версия 2.0) включает 9520 основных групп заболеваний, которые могут охватить более 95% госпитализированных случаев.

Согласно соответствующим уведомлениям, координирующие территории, которые будут вновь внедрять оплату DRG/DIP в 2024 году, будут напрямую использовать версию 2.0 плана группировки, тогда как координирующие территории, которые уже внедрили оплату DRG/DIP, должны завершить подготовку к переходу на группировку версии 2.0 до конец 2025 года. С года используется версия схемы группировки 2.0.

Стоит отметить, что выпуск плана группировки 2.0 также сопровождается акцентом на ряд вспомогательных политик, включая механизм независимых переговоров в особых случаях, поощрение предоплаты средств и совершенствование механизма переговоров и консультаций.

Может ли такая оптимизация и обновление группировки решить «жалобы» врачей-клиницистов?

Основная группировка увеличилась на 33 группы. Кто счастлив, а кто грустит?

В соответствии с «Планом группировки платежей по группам заболеваний (DRG) версии 2.0» некоторые группы заболеваний в основной группе были уточнены.

Например, в основной группе предыдущей версии была только одна группа «трансплантация сердца», но в версии 2.0 плана группировки «трансплантация сердца» была разделена на две группы: «трансплантация сердца» и «сердце». и трансплантация легких».

Согласно пресс-конференции, группа DRG версии 2.0 фокусируется на 13 дисциплинах, таких как медицина интенсивной терапии, гематология и иммунология, онкология, ожоги, челюстно-лицевая хирургия, где клинические мнения относительно сконцентрированы, а также хирургия суставов и сложная хирургия. проблемы.

Перед официальным выпуском версии плана группировки 2.0 многие исследователи в области медицинского страхования сообщили «Jianwen Consulting», что новая версия плана группировки определенно улучшит группировку, поскольку в предыдущей версии 1.0 и в предыдущей версии были некоторые недостатки. 1.1 планы группировки. Этот вопрос близок к реальной клинической ситуации, поэтому он будет обновляться с учетом мнений и требований врачей.

В апреле 2024 года Национальная администрация медицинского страхования провела 5 симпозиумов, пригласив к участию представителей медицинских учреждений, и выслушала мнения о группировке DRG/DIP, расчете платы за медицинское страхование, совместной реформе и т. д. Эти мнения и предложения также помогли сформировать план группировки для версии 2.0.

Исследователь политики здравоохранения отметил, что, исходя из международного опыта, департамент медицинского страхования сам также будет контролировать больницы, внедряющие DRG, наблюдать за изменениями затрат в ходе внедрения DRG и в определенной степени корректировать план группировки DRG после мониторинга.

Что касается недостатков, вызванных недостаточно детальной группировкой, бывший практикующий врач в сфере медицинской информации в области DRG однажды сказал, что некоторые акушерско-гинекологические больницы, например, выразили недовольство группировкой в ​​неонатальной области.

В предыдущей версии в неонатальной группе количество хирургических групп было очень небольшим, и существовало всего три типа операций - одна категория сердечно-сосудистых операций, одна категория абдоминальных операций и одна категория других операций. .

Это приводит к тому, что многие сложные операции (например, операции на голове новорожденных, которые являются сложными и дорогостоящими операциями) могут быть отнесены только к другим операциям, а цены на эту группу других операций, как правило, не слишком высоки, и они проводятся в специализированных больницах. Число таких сложных операций относительно велико, в результате чего эти больницы теряют деньги, чем больше они проводят таких операций.

«Jianwen Consulting» заметила, что в плане группировки 2.0 количество хирургических групп, связанных с новорожденными, изменилось с 3 до 4, а также появилась новая категория «новорожденные (возраст рождения <29 дней) со сложными операциями, кроме сердечно-сосудистой хирургии». Добавлено группирование, по-видимому, является ответом и улучшением вышеупомянутых проблем. Однако эффективность такого группирования и возможность решения проблем, связанных с родильными и гинекологическими больницами, все еще должны быть реализованы местным бюро медицинского страхования.

Человек, близкий к руководящей группе национального пилотного проекта DRG, рассказал, что версия плана группировки 2.0 стала ответом на призывы к уточнению и оптимизации клинических требований, но полностью удовлетворить все клинические ожидания нереально, поскольку суть DRG заключается в группировке не - Стандартизированные вещи постепенно проходят процесс стандартизации по стандартизированным правилам.

«Если мы будем следовать клиническому мышлению, группы заболеваний можно будет подразделять до бесконечности, что потеряет первоначальное значение DRG».

Подготовиться к курированию загородного лечения

«Jianwen Consulting» заметила, что одна деталь в уведомлении, касающемся плана группировки версий 2.0, немного отличается от уведомления, относящегося к плану группировки версий 1.0.

Группа подразделений CHS-DRG представляет собой дальнейшее усовершенствование 376 основных групп в «Плане группировки DRG национальной медицинской безопасности (CHS-DRG)» и является базовой единицей оплаты DRG. Его можно понимать как национальный эталонный стандарт для групп подразделений.

В уведомлении, касающемся плана группировки версии 1.0, для групп подразделений каждый пилотный город должен ссылаться на результаты группировки групп подразделений CHS-DRG для формирования местных групп подразделений DRG. В уведомлении, касающемся версии 2.0 плана группировки, Национальное управление медицинского страхования требует, чтобы регионы, которые начнут новую координацию платежей DRG/DIP в 2024 году, напрямую использовали версию 2.0 плана группировки.

Проще говоря, в эпоху 1.0 национальный департамент медицинского страхования поощрял местные органы власти создавать группы подразделений DRG, соответствующие местным особенностям. План групп подразделений национального департамента медицинского страхования можно использовать в качестве справочного материала, но в эпоху 2.0, Национальный департамент медицинского страхования призвал местные органы власти использовать их напрямую. После того, как план группы подразделений был сформулирован, важность создания групп подразделений DRG в соответствии с местными особенностями была относительно снижена.

В уведомлении, касающемся плана группировки версий 2.0, указывалось, что необходимо «улучшить стандартизацию и единообразие реформы способов оплаты».

Вышеупомянутые люди, близкие к Национальной пилотной руководящей группе DRG, заявили, что в эпоху 1.0 количество и качество данных медицинского страхования были плохими, и даже уровень информатизации многих местных отделений медицинского страхования и медицинских учреждений был плохим, поэтому местные правительства не могут быть принуждены к внедрению версии схемы группировки 1.0 или 1.1, но следует поощрять местные органы власти к изучению схем группировки, которые соответствуют их местным особенностям.

Однако после трех лет пилотных исследований в пилотных районах накопилось достаточно стандартизированных данных о медицинском страховании. После обработки больших данных можно составить план группировки, который сможет охватить большинство медицинских учреждений по всей стране. более желательно, чтобы регионы напрямую «взяли» национальный план группировки и использовали его.

Многие исследователи политики медицинского страхования полагают, что это изменение также посылает сигнал о том, что, следуя этому пути реформ, страна, возможно, сможет достичь единого плана группировки в будущем, и больше не будет локальных различий.

Некоторые исследователи в области политики здравоохранения также отметили, что медицинское лечение за пределами учреждения когда-то было областью, которую DRG не могла контролировать, а также было важным источником дохода для многих больниц. Однако идея использования DRG для контроля за пределами учреждения. лечение уже на горизонте. С изменением от 1,0 к 2,0 различия в группировке КРГ между регионами постепенно становятся меньше, что также может быть подготовкой к надзору КРГ за лечением в других местах.

Решена ли проблема «ДРГ, ограничивающего допуск новых технологий»?

Всякий раз, когда мы говорим о реформе DRG, «ограничение приема новых технологий» часто подвергается критике со стороны больниц и врачей.

«Поскольку цикл корректировки схемы группировки DRG обычно составляет 2–3 года, статистических данных о стоимости и весе новой технологии, использованной два или три года назад, нет (т. е. соответствующего балла группы заболеваний DRG), что приводит к тому, что применение ограничено и клинически противоречиво», — сказал отраслевой эксперт.

Директор отделения сердечно-сосудистой медицины известной больницы в Ханчжоу однажды рассказал «Jianwen Consulting», когда реформа DRG только началась. В клинической практике после реформы DRG имеет тенденцию использовать зрелые и классические технологии, «потому что группирование отстает от клинической практики». ." .

Мы можем использовать несколько конкретных заболеваний, чтобы более интуитивно понять нынешний разрыв между новыми технологиями и оплатой DRG.

Например, вышеупомянутое распространенное заболевание «мерцательная аритмия», упомянутое директором отделения сердечно-сосудистой медицины, фактически привело к тому, что за последние десять лет в Китае была разработана безопасная и эффективная процедура окклюзии ушка левого предсердия, которая больше не требует пожизненной антикоагулянтной терапии. В городе в центральном Китае средняя стоимость лечения этого заболевания DRG составляет около 45 000 юаней, но если используется окклюзия ушка левого предсердия, фактическая стоимость лечения должна составлять около 85 000 юаней. Другими словами, если окклюзию ушка левого предсердия использовать клинически, больница потеряет один случай на каждую операцию.

Другой пример: при варикозном расширении вен нижних конечностей в настоящее время предпочтительным методом лечения является радиочастотная абляция. Однако для этого лечения требуются расходные материалы для катетера, стоимость которых составляет около 9000 юаней. Однако местные стандарты оплаты для этого заболевания также составляют всего лишь. около 9000 юаней, а это означает, что оплаты медицинской страховки достаточно только для покрытия стоимости расходных материалов для катетера.

«Пациенты могут подвергаться только традиционному перевязыванию и удалению тканей, а это означает, что медицинские услуги регрессировали», - сказал однажды директор отделения сосудистой хирургии в больнице третичного уровня.

За годы, прошедшие с момента реформирования и расширения DRG, местные департаменты медицинского страхования постепенно обратили внимание на эту проблему, с которой сталкиваются новые технологии, и несколько раз уточняли правила местной группировки.

Что касается упомянутой выше окклюзии ушка левого предсердия, в 2021 году многие больницы Ханчжоу обнаружили проблемы с этой группой. Муниципальное бюро медицинского страхования Ханчжоу и Бюро медицинского страхования провинции Чжэцзян сообщили об этой проблеме в Национальное бюро медицинского страхования и выделили ее как заболевание. , групповые стандарты. Но некоторым местам не так повезло. В вышеупомянутой больнице высшего уровня в городе в центральном Китае ее голос не так велик, как в больницах Ханчжоу. Он не может убедить отдел медицинского страхования изменить группировку. Кардиологическое отделение может выполнить только один случай окклюзии ушка левого предсердия в месяц. За последний год в больнице завершили хирургическое лечение только 15 случаев.

За последние три года многие места изучали другие средства правовой защиты, помимо DRG, включая исключенные платежи, дополнительные балльные компенсации, коэффициенты новых технологий и т. д. Однако после нескольких исследований ситуация с посадкой не выглядит оптимистичной.

Каталог новых технологий, освобожденных от оплаты, пока не объявлен, а дополнительная компенсация баллами за робота Да Винчи снижается год от года. Больница по-прежнему находится в ловушке ограничений ДРГ на новые технологии.

На пресс-конференции, посвященной версии 2.0 плана группировки, Национальное управление медицинского страхования подчеркнуло необходимость множественной системы «независимого обсуждения особых случаев», позволяющей противостоять ограничениям прошлой реформы DRG/DIP в отношении новых технологий и новых медицинских устройств.

Ван Годун, заместитель директора Центра медицинского страхования Национальной администрации медицинского страхования, сказал, что механизм единых переговоров для особых случаев является важной частью реформы метода оплаты DRG/DIP и имеет большое значение для обеспечения адекватного лечения сложных и критических ситуаций. случаев и поддержку рационального применения новых лекарств и технологий. Однако из-за короткого времени реформы и недостаточной гласности политики некоторые медицинские учреждения и медицинский персонал не понимают механизм независимого обсуждения особых случаев, а некоторые даже не знают о существовании этого механизма. Поэтому в уведомлении о плане группировки версий 2.0 особое внимание было уделено «единому механизму переговоров в особом случае».

По мнению Национального бюро медицинского страхования, реформа DRG/DIP не исключает новых технологий и новых медицинских устройств, но их все равно необходимо использовать в разумных пределах. Что касается того, что считается «разумным», то оно в значительной степени зависит от того, что считается «разумным». решение местного бюро медицинского страхования.

После поступления в больницу «обезболивание» DRG/DIP продолжится.

Этот год является заключительным годом трехлетнего плана действий по реформированию методов оплаты медицинского страхования. Согласно первоначальному плану, все регионы-координаторы по всей стране проведут реформу методов оплаты DRG/DIP.

По данным, в 2023 году более 90% координируемых территорий по всей стране внедрили групповую оплату по заболеванию (DRG) и балльную оплату по заболеванию (DIP), а 25 провинций и Синьцзянский производственно-строительный корпус добились полного покрытие в согласованных областях.

За годы, прошедшие с тех пор, как DRG/DIP превратился из пилотного проекта в общенациональный, когда обнаруженные проблемы повторялись в больницах по всей стране, врачи неоднократно совершали «качели».

Возьмем, к примеру, новые технологии. Врачи неоднократно применяют и опробуют их в рамках DRG/DIP.

Однако ученый, который проводил исследования во многих местах по всей стране, рассказал «Jianwen Consulting», что, по его наблюдениям, уровень успеха подачи заявок на новые группы заболеваний в различных местах не высок. «Если вы хотите подать заявку на новую группу пациентов, больница должна иметь смелость предложить это, иметь право влиять на отдел медицинского страхования и иметь достаточное количество случаев для расчета веса. Также требуется, чтобы отдел медицинского страхования имел высокий уровень государственных дел и быть готовым решать проблемы больницы». Сложив множество состояний, нелегко добавить новые группы заболеваний.

Особые случаи сыграли важную роль во многих местах. Директор отделения интенсивной терапии однажды сказал, что больница отдала все квоты на специальные заболевания его отделению, иначе их потери были бы еще более серьезными.

Но на самом деле о большем количестве случаев сообщается, но не утверждается. «Jianwen Consulting» в результате исследований во многих местах узнала, что в некоторых областях уровень успеха медицинских учреждений, обращающихся за особыми случаями, не высок. В некоторых областях, где общие средства ограничены, некоторые врачи даже жалуются, что «особые случаи» не являются высокими. напрасно.

Человек, близкий к Национальному бюро медицинского страхования, однажды сообщил, что «некоторые медицинские учреждения не используют даже 1% механизма переговоров по особым случаям». Это связано с тем, что реализация центральной макроэкономической политики и местной политики все еще нуждается в координации.

В настоящее время выходит Библиотека групп заболеваний DRG/DIP 2.0. Мы с нетерпением ждем ловушек, на которые наткнулись пилотные регионы. После появления 2.0 различные места не будут повторять одни и те же ошибки.

Но должно быть ясно, что группа заболеваний DRG/DIP 2.0 решает проблему рациональности группировки. Что касается вторичных изменений, вызванных реформой DRG/DIP, таких как девальвация баллов, которые беспокоят больницу, и баланс. и бонусы, которые беспокоят врачей. Еще неизвестно, можно ли решить проблемы, связанные с привязками и беспокойством пациентов.

Скоро начнется новый раунд обкатки.

(Сунь Хайцзяо также внес свой вклад в эту статью.)

Текст/Янь Юйчэн Сун Синьцзе

Редактор/Ли Линь