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Negli ultimi tre anni l’ondata di riforma dei metodi di pagamento DRG/DIP ha investito oltre il 90% delle aree coordinate del Paese.

Questa riforma dirompente dei pagamenti colpisce ogni medico. "Tenere un bisturi in una mano e una calcolatrice nell'altra" è diventata la prima esperienza di quasi ogni medico quando si adatta a questa riforma.

Quando iniziano ad occuparsi di DRG/DIP, i medici rimangono spesso intrappolati perché lo schema di raggruppamento DRG/DIP non è sufficientemente scientifico——

Il dipartimento di medicina interna ha gruppi di pazienti complessi e il dipartimento perde sempre denaro; ci sono molte nuove tecnologie chirurgiche, ma il raggruppamento DRG non è incluso e spesso non può essere utilizzato; il dipartimento di ematologia ha malattie complesse e la divisione del gruppo di pazienti lo è difficile, spesso le prestazioni dell'ospedale sono al minimo e le entrate dei medici sono crollate... In passato Negli ultimi tre anni, le voci cliniche si sono spesso concluse con una domanda: "Quando verrà leggermente rivista la politica DRG?"

Il 23 luglio, l’Amministrazione nazionale dell’assicurazione medica ha tenuto una conferenza stampa per presentare il piano di raggruppamento DRG/DIP versione 2.0.

"Jianwen Consulting" ha notato che rispetto alla versione precedente dello schema di raggruppamento, il raggruppamento principale (ADRG) dello schema di raggruppamento DRG (versione 2.0) è stato aggiornato da 376 gruppi a 409 gruppi, e alcuni gruppi di malattie nella versione precedente hanno stato ottimizzato e perfezionato; il piano di raggruppamento DIP (versione 2.0) comprende 9520 gruppi di malattie principali, che possono coprire oltre il 95% dei casi ospedalizzati.

Secondo gli avvisi in materia, le aree di coordinamento che attueranno il pagamento DRG/DIP nel 2024 utilizzeranno direttamente la versione 2.0 del piano di raggruppamento, mentre le aree di coordinamento che hanno già implementato il pagamento DRG/DIP dovrebbero completare i preparativi per il passaggio alla versione 2.0 del raggruppamento prima del fine anno. Nel 2025 Dallo scorso anno è in uso la versione 2.0 dello schema di raggruppamento.

Vale la pena notare che la pubblicazione del piano di raggruppamento 2.0 è accompagnata anche da un’enfasi su una serie di politiche di supporto, tra cui il meccanismo di negoziazione indipendente dai casi speciali, l’incoraggiamento al pagamento anticipato dei fondi e il miglioramento del meccanismo di negoziazione e consultazione.

Questa ottimizzazione e aggiornamento del raggruppamento può risolvere i "reclami" dei medici clinici?

Il nucleo centrale è aumentato di 33 gruppi. Chi è felice e chi è triste?

Secondo il "Piano di raggruppamento di pagamento per gruppi di malattie (DRG) versione 2.0" alcuni gruppi di malattie nel raggruppamento principale sono stati perfezionati.

Ad esempio, nel raggruppamento principale della versione precedente c'era un solo raggruppamento di "trapianto di cuore", ma nella versione 2.0 del piano di raggruppamento il "trapianto di cuore" era diviso in due gruppi: "trapianto di cuore" e "trapianto di cuore" e trapianto polmonare".

Secondo la conferenza stampa, il gruppo DRG versione 2.0 si concentra su 13 discipline tra cui medicina d'urgenza, ematologia e immunologia, oncologia, ustioni e chirurgia orale e maxillofacciale, dove le opinioni cliniche sono relativamente concentrate, nonché chirurgia articolare e chirurgia composta problemi.

Prima del rilascio ufficiale della versione 2.0 del piano di raggruppamento, molti ricercatori nel campo dell'assicurazione medica hanno dichiarato a "Jianwen Consulting" che la nuova versione del piano di raggruppamento affinerà sicuramente il raggruppamento, perché c'erano alcune carenze nella precedente versione 1.0 e 1.1 piani di raggruppamento È una questione vicina alla situazione clinica attuale, quindi verrà aggiornata in base alle voci e alle richieste cliniche.

Nell'aprile 2024, l'Amministrazione nazionale dell'assicurazione medica ha tenuto 5 simposi, invitando persone provenienti da istituzioni mediche a partecipare e ascoltando opinioni sul raggruppamento DRG/DIP, sulla liquidazione delle tariffe dell'assicurazione medica, sulla riforma collaborativa, ecc. Queste opinioni e suggerimenti hanno anche contribuito a formare il piano di raggruppamento per la versione 2.0.

Un ricercatore di politica sanitaria ha sottolineato che, sulla base dell'esperienza internazionale, l'assicurazione malattie stessa monitorerà anche gli ospedali che applicano la DRG, osserverà l'evoluzione dei costi durante l'implementazione della DRG e adeguerà in una certa misura il piano di raggruppamento DRG dopo il monitoraggio.

Per quanto riguarda gli svantaggi causati da un raggruppamento non sufficientemente dettagliato, un ex professionista del settore dell'informazione medica nel campo DRG ha affermato una volta che alcuni ospedali di ostetricia e ginecologia, ad esempio, hanno espresso insoddisfazione nei confronti del raggruppamento in campo neonatale.

Nella versione precedente, nel raggruppamento correlato ai neonati, il numero di gruppi chirurgici era molto piccolo e c'erano solo tre tipi di interventi chirurgici: una categoria di interventi chirurgici cardiovascolari, una categoria di interventi chirurgici addominali e una categoria di altri interventi chirurgici. .

Ciò fa sì che molti interventi chirurgici complessi (come gli interventi chirurgici alla testa neonatale, che sono interventi complessi e costosi) possano essere classificati solo in altri interventi chirurgici, e il prezzo di questo gruppo di altri interventi chirurgici generalmente non è troppo alto, e quelli negli ospedali specializzati Il volume di interventi chirurgici così complessi è relativamente elevato, il che si traduce in una perdita di denaro da parte di questi ospedali man mano che eseguono tali interventi.

"Jianwen Consulting" ha notato che nel piano di raggruppamento 2.0 il numero dei gruppi di chirurgia neonatale è passato da 3 a 4, ed è stata inserita una nuova categoria di "neonati (età di nascita <29 giorni) con interventi complessi diversi dalla chirurgia cardiovascolare" Il raggruppamento sembra essere una risposta e un miglioramento ai problemi sopra menzionati. Tuttavia, l'efficacia di tale raggruppamento e la sua capacità di risolvere le difficoltà legate agli ospedali di maternità e ginecologici devono ancora essere implementati dall'ufficio locale di assicurazione medica.

Una persona vicina al gruppo direttivo nazionale pilota del DRG ha affermato che la versione 2.0 del piano di raggruppamento ha risposto alle richieste di perfezionamento e ottimizzazione dei requisiti clinici, ma non è realistico soddisfare pienamente tutte le aspettative cliniche perché l'essenza del DRG è raggruppare non - Le cose standardizzate subiscono gradualmente il processo di standardizzazione secondo regole standardizzate.

"Se seguiamo il pensiero clinico, i gruppi di malattie possono essere suddivisi indefinitamente, il che perderebbe il significato originale di DRG."

Prepararsi per la supervisione delle cure mediche fuori città

"Jianwen Consulting" ha notato che un dettaglio nell'avviso relativo al piano di raggruppamento delle versioni 2.0 è leggermente diverso dall'avviso relativo al piano di raggruppamento delle versioni 1.0.

Il gruppo di suddivisione CHS-DRG costituisce un ulteriore perfezionamento dei 376 gruppi centrali del "Piano di raggruppamento della Sicurezza sanitaria nazionale DRG (CHS-DRG)" ed è l'unità base del pagamento DRG. Può essere inteso come lo standard di riferimento nazionale per i gruppi di suddivisione.

Nell'avviso relativo al piano di raggruppamento della versione 1.0, per i gruppi di suddivisione, ciascuna città pilota è tenuta a fare riferimento ai risultati del raggruppamento dei gruppi di suddivisione CHS-DRG per formulare i gruppi di suddivisione DRG locali. Nell'avviso relativo alla versione 2.0 del piano di raggruppamento, l'Amministrazione nazionale dell'assicurazione malattia richiede che le aree che avvieranno il nuovo coordinamento dei pagamenti DRG/DIP nel 2024 utilizzino direttamente la versione 2.0 del piano di raggruppamento.

Per dirla semplicemente, nell'era 1.0, il dipartimento nazionale di assicurazione medica ha incoraggiato i governi locali a istituire gruppi di suddivisione DRG che si adattino alle caratteristiche locali il dipartimento nazionale di assicurazione medica ha incoraggiato i governi locali a utilizzarli direttamente Una volta formulato il piano di suddivisione del gruppo, l'importanza di stabilire gruppi di suddivisione DRG in linea con le caratteristiche locali è stata relativamente ridotta.

La nota relativa al piano di raggruppamento della versione 2.0 sottolinea che è necessario "migliorare la standardizzazione e l'uniformità della riforma dei metodi di pagamento".

Le persone sopra menzionate vicine al Gruppo Direttivo Nazionale Piloti DRG hanno affermato che nell'era 1.0, la quantità e la qualità dei dati sull'assicurazione medica erano scadenti, e anche il livello di informatizzazione di molti dipartimenti locali di assicurazione medica e istituzioni mediche era scarso, quindi i locali I governi non possono essere costretti ad implementare la versione 1.0 o 1.1 dello schema di raggruppamento, ma le località dovrebbero essere incoraggiate a esplorare schemi di raggruppamento che si adattino alle proprie caratteristiche locali.

Tuttavia, dopo tre anni di esplorazione pilota, le aree pilota hanno accumulato dati sufficientemente standardizzati sull’assicurazione medica. Dopo l’elaborazione dei big data, è possibile produrre un piano di raggruppamento in grado di coprire la maggior parte delle istituzioni mediche in tutto il paese. Pertanto, nella nuova fase 2.0. è più opportuno che le Regioni “prendano” direttamente il Piano di aggregazione nazionale e lo utilizzino.

Molti ricercatori in materia di assicurazioni mediche ritengono che questo cambiamento invii anche un segnale che secondo questo percorso di riforma il Paese potrebbe essere in grado di realizzare in futuro un piano di gruppo unificato e non ci saranno più differenze locali.

Alcuni ricercatori di politica sanitaria hanno anche sottolineato che un tempo le cure mediche fuori sede erano un ambito che la DRG non poteva supervisionare e rappresentava anche un'importante fonte di reddito per molti ospedali. Tuttavia, l'idea di utilizzare la DRG per supervisionare fuori sede le cure mediche sono già all’orizzonte. Con il passaggio da 1.0 a 2.0 le differenze nel raggruppamento dei DRG tra le regioni si riducono gradualmente, il che potrebbe anche essere dovuto alla preparazione alla supervisione dei DRG sulle cure mediche in altri luoghi.

È risolto il problema della “DRG che limita l'ammissione delle nuove tecnologie”?

Quando si parla di riforma DRG, ospedali e medici spesso criticano la "limitazione dell'ammissione alle nuove tecnologie".

“Poiché il ciclo di aggiustamento dello schema di raggruppamento DRG è generalmente di 2 o 3 anni, non esistono dati statistici sul costo e sul peso della nuova tecnologia utilizzata due o tre anni fa (vale a dire, il punteggio corrispondente del gruppo di malattie DRG), il che porta alla L’applicazione è limitata e clinicamente contraddittoria”, ha affermato un esperto del settore.

Un direttore di medicina cardiovascolare di un noto ospedale di Hangzhou ha detto una volta a "Jianwen Consulting" quando la riforma dei DRG è appena iniziata Nella pratica clinica, i DRG tendono a utilizzare tecnologie mature e classiche dopo la riforma, "perché il raggruppamento è in ritardo rispetto alla pratica clinica. ." .

Possiamo utilizzare diverse malattie specifiche per comprendere in modo più intuitivo l’attuale divario tra le nuove tecnologie e il pagamento dei DRG.

Ad esempio, la malattia comune sopra menzionata "fibrillazione atriale", menzionata dal direttore del Dipartimento di medicina cardiovascolare, ha effettivamente sviluppato negli ultimi dieci anni in Cina una procedura di occlusione dell'auricola sinistra sicura ed efficace che non richiede più anticoagulazione permanente. In una città della Cina centrale, il costo medio del trattamento DRG per questa malattia è di circa 45.000 yuan, ma se viene utilizzata l’occlusione dell’auricola atriale sinistra, il costo effettivo del trattamento dovrebbe essere di circa 85.000 yuan. In altre parole, se l’occlusione dell’auricola sinistra viene utilizzata clinicamente, l’ospedale perderà un caso per ogni operazione.

Per fare un altro esempio, per le vene varicose degli arti inferiori, il metodo di trattamento attualmente preferito è l'ablazione con radiofrequenza. Tuttavia, questo trattamento richiede materiali di consumo per il catetere, che costano circa 9.000 yuan. Tuttavia, anche gli standard di pagamento locali per questa malattia sono unici circa 9.000 yuan, il che significa che il pagamento dell'assicurazione medica è sufficiente solo a coprire il costo dei materiali di consumo del catetere.

"I pazienti possono sottoporsi solo alla tradizionale legatura alta e allo stripping, il che significa che i servizi medici sono regrediti", ha detto una volta un direttore di chirurgia vascolare in un ospedale terziario.

Negli anni trascorsi dall'attuazione della riforma e dell'ampliamento della DRG, i dipartimenti locali di assicurazione medica hanno progressivamente prestato attenzione a questo problema affrontato dalle nuove tecnologie e hanno più volte affinato le regole di raggruppamento locale.

Per quanto riguarda l'occlusione dell'appendice atriale sinistra menzionata sopra, nel 2021, molti ospedali di Hangzhou hanno scoperto problemi con questo raggruppamento. L'Ufficio municipale di assicurazione medica di Hangzhou e l'Ufficio provinciale di assicurazione medica di Zhejiang hanno segnalato questo problema all'Ufficio nazionale di assicurazione medica e lo hanno separato come malattia. standard di gruppo. Ma alcuni posti non sono così fortunati. Nel suddetto ospedale terziario di alto livello di una città della Cina centrale, la sua voce non è così forte come quella degli ospedali di Hangzhou. Non può convincere il dipartimento di assicurazione medica a cambiare il raggruppamento il reparto di cardiologia può eseguire un solo caso di occlusione dell'auricola sinistra al mese. Nell’ultimo anno, l’ospedale ha completato il trattamento chirurgico solo di 15 casi.

Negli ultimi tre anni, molti luoghi hanno esplorato altri rimedi oltre al DRG, inclusi pagamenti esclusi, compensazione di punti aggiuntivi, nuovi coefficienti tecnologici, ecc. Tuttavia, dopo diverse esplorazioni, la situazione dell’atterraggio non sembra essere ottimistica.

L'elenco delle nuove tecnologie esenti da pagamento non è ancora stato annunciato e il compenso in punti aggiuntivi per il robot Da Vinci diminuisce di anno in anno. L'ospedale è ancora intrappolato nelle restrizioni della DRG sulle nuove tecnologie.

Nella conferenza stampa della versione 2.0 del piano di raggruppamento, l'Amministrazione nazionale dell'assicurazione medica ha sottolineato il sistema multiplo di "discussione indipendente di casi speciali" per far fronte alle restrizioni della passata riforma DRG/DIP sulle nuove tecnologie e sui nuovi dispositivi medici.

Wang Guodong, vicedirettore del Centro di assicurazione medica dell'Amministrazione nazionale di assicurazione medica, ha affermato che il meccanismo di negoziazione unica per casi speciali è una parte importante della riforma del metodo di pagamento DRG/DIP ed è di grande importanza nel garantire un trattamento adeguato di patologie complesse e critiche. casi e sostenere l’applicazione razionale di nuovi farmaci e tecnologie. Tuttavia, a causa del breve tempo necessario per la riforma e dell’insufficiente pubblicità politica, alcune istituzioni mediche e il personale medico non comprendono il meccanismo di discussione indipendente dei casi speciali, e alcuni addirittura non conoscono l’esistenza di questo meccanismo. Pertanto, nell'avviso relativo al piano di raggruppamento delle versioni 2.0, è stato espressamente sottolineato il “meccanismo di negoziazione unica dei casi particolari”.

Secondo l'Ufficio nazionale dell'assicurazione medica, la riforma DRG/DIP non esclude nuove tecnologie e nuovi dispositivi medici, ma devono comunque essere utilizzati entro un intervallo ragionevole. Per quanto riguarda ciò che è considerato "ragionevole", si fa molto affidamento la decisione dell'ufficio locale di assicurazione medica.

Dopo l'ingresso in ospedale, il "sollievo dal dolore" del DRG/DIP continuerà

Quest'anno è l'ultimo anno del piano d'azione triennale per la riforma dei metodi di pagamento dell'assicurazione medica. Secondo il piano originale, tutte le regioni coordinatrici del paese attueranno la riforma dei metodi di pagamento DRG/DIP.

Secondo i dati, nel 2023, oltre il 90% delle aree coordinate in tutto il paese hanno implementato il pagamento per gruppo basato sulla malattia (DRG) e il pagamento per punto basato sulla malattia (DIP), e 25 province e il Corpo di produzione e costruzione dello Xinjiang hanno raggiunto il pieno copertura nelle aree coordinate.

Negli anni trascorsi da quando il DRG/DIP è passato dalla fase pilota a quella nazionale, quando i problemi esposti si sono ripresentati negli ospedali di tutto il paese, i medici hanno fatto ripetute "altalene".

Prendiamo come esempio le nuove tecnologie. I medici le applicano ripetutamente e le provano nell'ambito del quadro DRG/DIP.

Tuttavia, uno studioso che ha condotto ricerche in molti luoghi in tutto il paese ha detto a "Jianwen Consulting" che secondo la sua osservazione, il tasso di successo delle richieste per nuovi gruppi di malattie in vari luoghi non è elevato. "Se si desidera fare domanda per un nuovo gruppo di pazienti, l'ospedale deve avere il coraggio di proporlo, avere il diritto di influenzare il dipartimento di assicurazione medica e avere abbastanza casi per calcolare il peso. È inoltre necessario che il dipartimento di assicurazione medica abbia un alto livello di affari governativi ed essere disposti a risolvere i problemi per l'ospedale." Sommando insieme più condizioni, non è facile aggiungere nuovi gruppi di malattie.

Casi particolari hanno avuto un ruolo importante in molti luoghi. Un direttore dell'unità di terapia intensiva una volta disse che l'ospedale cedeva tutte le quote per malattie speciali al suo reparto, altrimenti le perdite sarebbero state ancora più gravi.

Ma in realtà vengono segnalati più casi ma non approvati. "Jianwen Consulting" ha appreso dalla ricerca in molti luoghi che in alcune aree il tasso di successo delle istituzioni mediche che richiedono casi speciali non è elevato. In alcune aree dove i fondi complessivi sono limitati, alcuni medici si lamentano addirittura che i "casi speciali" lo siano invano.

Una persona vicina all'Ufficio nazionale di assicurazione medica ha rivelato una volta che "alcune istituzioni mediche non utilizzano nemmeno l'1% del meccanismo di negoziazione dei casi speciali". Questo perché l'attuazione delle politiche macroeconomiche centrali e delle politiche locali deve ancora essere coordinata.

In questo momento sta arrivando la Biblioteca del Gruppo Malattie DRG/DIP 2.0. Attendiamo con ansia le trappole che le aree pilota hanno calpestato Dopo l'arrivo del 2.0, diversi luoghi non ripeteranno gli stessi errori.

Ma deve essere chiaro che il Gruppo Malattie DRG/DIP 2.0 risolve il problema della razionalità del raggruppamento. Per quanto riguarda i cambiamenti secondari introdotti dalla riforma DRG/DIP, come la svalutazione dei punti di cui si preoccupa l'ospedale, e l'equilibrio. e bonus che preoccupano i medici Resta da vedere se il problema dei tasselli e delle preoccupazioni dei pazienti spacciati potrà essere risolto.

Un nuovo round di rodaggio sta per iniziare.

(Anche Sun Haijiao ha contribuito a questo articolo.)

Testo/Yan Yucheng Song Xinze

Redattore/Li Lin