2024-07-24
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Au cours des trois dernières années, la vague de réforme des modes de paiement DRG/DIP a balayé plus de 90 % des zones coordonnées à travers le pays.
Cette réforme perturbatrice des paiements affecte tous les cliniciens. « Tenir un scalpel dans une main et une calculatrice dans l'autre » est devenu la première expérience de presque tous les cliniciens lorsqu'ils s'adaptent à cette réforme.
Lorsqu'ils commencent à traiter les DRG/DIP, les cliniciens sont souvent piégés parce que le schéma de regroupement DRG/DIP n'est pas assez scientifique——
Le service de médecine interne a des groupes de patients complexes et le service perd toujours de l'argent ; il existe de nombreuses nouvelles technologies chirurgicales, mais le groupe DRG n'est pas inclus et ne peut souvent pas être utilisé ; En gros, les performances de l'hôpital sont souvent au plus bas et les revenus des médecins ont chuté... Dans le passé Au cours des trois dernières années, les voix cliniques se sont souvent terminées par une seule question : « Quand la politique des DRG sera-t-elle légèrement révisée ?
Le 23 juillet, l'Administration Nationale de l'Assurance Maladie a tenu une conférence de presse pour présenter le plan de regroupement DRG/DIP version 2.0.
"Jianwen Consulting" a remarqué que par rapport à la version précédente du schéma de regroupement, le groupement central (ADRG) du schéma de regroupement DRG (version 2.0) a été mis à niveau de 376 groupes à 409 groupes, et certains groupes de maladies de la version précédente ont a été optimisé et affiné ; le plan de regroupement DIP (version 2.0) comprend 9 520 groupes de maladies de base, qui peuvent couvrir plus de 95 % des cas hospitalisés.
Selon les avis pertinents, les zones de coordination qui mettront en œuvre le paiement DRG/DIP en 2024 utiliseront directement la version 2.0 du plan de regroupement, tandis que les zones de coordination qui ont déjà mis en œuvre le paiement DRG/DIP devraient achever les préparatifs pour le passage au regroupement en version 2.0 avant le fin de l'année. En 2025 La version 2.0 du schéma de regroupement est utilisée depuis l'année.
Il convient de noter que la publication du plan de regroupement 2.0 s'accompagne également de l'accent mis sur un certain nombre de politiques de soutien, notamment le mécanisme de négociation indépendant des cas particuliers, l'incitation au remboursement anticipé des fonds et l'amélioration du mécanisme de négociation et de consultation.
Cette optimisation et cette évolution du regroupement peuvent-elles résoudre les « plaintes » des médecins cliniciens ?
Selon le « Plan de regroupement de paiement des groupes de maladies (DRG) version 2.0 », certains groupes de maladies du groupe principal ont été affinés.
Par exemple, dans le groupe principal de la version précédente, il n'y avait qu'un seul groupe de « transplantation cardiaque », mais dans la version 2.0 du plan de regroupement, la « transplantation cardiaque » était divisée en deux groupes : « transplantation cardiaque » et « transplantation cardiaque ». et transplantation pulmonaire".
Selon la conférence de presse, le groupe DRG version 2.0 se concentre sur 13 disciplines telles que la médecine de soins intensifs, l'hématologie et l'immunologie, l'oncologie, les brûlures et la chirurgie buccale et maxillo-faciale, où les avis cliniques sont relativement concentrés, ainsi que la chirurgie des articulations et la chirurgie composée. problèmes.
Avant la sortie officielle de la version 2.0 du plan de regroupement, de nombreux chercheurs dans le domaine de l'assurance maladie ont déclaré à "Jianwen Consulting" que la nouvelle version du plan de regroupement affinera définitivement le regroupement, car il y avait quelques lacunes dans la version précédente 1.0 et 1.1 plans de regroupement. Il s'agit d'une question proche de la situation clinique réelle, elle sera donc mise à jour en fonction des voix et des demandes cliniques.
En avril 2024, l'Administration nationale de l'assurance maladie a organisé 5 symposiums, invitant des personnes d'établissements médicaux à participer et écoutant des avis sur le regroupement DRG/DIP, le règlement des frais d'assurance maladie, la réforme collaborative, etc. Ces avis et suggestions ont également contribué à l'élaboration du plan de regroupement pour la version 2.0.
Un chercheur en politique de santé a souligné que, sur la base de l'expérience internationale, le service d'assurance maladie lui-même surveillera également les hôpitaux qui mettent en œuvre le DRG, observera l'évolution des coûts au cours de la mise en œuvre du DRG et ajustera dans une certaine mesure le plan de regroupement des DRG après un certain contrôle.
Concernant les inconvénients causés par un regroupement insuffisamment détaillé, un ancien praticien de l'industrie de l'information médicale dans le domaine DRG a déclaré un jour que certains hôpitaux d'obstétrique et de gynécologie, par exemple, avaient exprimé leur mécontentement à l'égard du regroupement dans le domaine néonatal.
Dans la version précédente, dans le groupe néonatal, le nombre de groupes chirurgicaux était très petit et il n'y avait que trois types de chirurgies : une catégorie de chirurgies cardiovasculaires, une catégorie de chirurgies abdominales et une catégorie d'autres chirurgies. .
Il en résulte que de nombreuses chirurgies complexes (telles que les chirurgies de la tête néonatales, qui sont des chirurgies complexes et coûteuses) ne peuvent être classées que dans d'autres chirurgies, et le prix de ce groupe d'autres chirurgies n'est généralement pas trop élevé, et ceux des hôpitaux spécialisés Le volume Le nombre de chirurgies aussi complexes est relativement élevé, ce qui fait que ces hôpitaux perdent de l'argent à mesure qu'ils pratiquent de telles chirurgies.
"Jianwen Consulting" a remarqué que dans le plan de regroupement 2.0, le nombre de groupes de chirurgie liés aux nouveau-nés est passé de 3 à 4, et qu'une nouvelle catégorie de "nouveau-nés (âge de naissance <29 jours) ayant subi des chirurgies complexes autres que la chirurgie cardiovasculaire" a été créée. Le regroupement semble être une réponse et une amélioration aux problèmes mentionnés ci-dessus. Cependant, l'efficacité d'un tel regroupement et sa capacité à résoudre les difficultés liées aux maternités et aux hôpitaux gynécologiques doivent encore être mises en œuvre par le bureau local d'assurance maladie.
Une personne proche du groupe de pilotage national du pilote DRG a déclaré que la version 2.0 du plan de regroupement répondait aux appels à l'affinement et à l'optimisation des exigences cliniques, mais qu'il est irréaliste de répondre pleinement à toutes les attentes cliniques car l'essence du DRG est de regrouper non - Les choses standardisées subissent progressivement le processus de normalisation selon des règles standardisées.
"Si nous suivons la pensée clinique, les groupes de maladies peuvent être subdivisés indéfiniment, ce qui fera perdre le sens originel de DRG."
"Jianwen Consulting" a remarqué qu'un détail de l'avis relatif au plan de regroupement de la version 2.0 est légèrement différent de l'avis relatif au plan de regroupement de la version 1.0.
Le groupe de subdivision CHS-DRG est un affinement des 376 groupes centraux du « Plan de regroupement National de Sécurité Médicale DRG (CHS-DRG) » et constitue l'unité de base du paiement du DRG. Il peut être compris comme la norme nationale de référence pour les groupes de lotissement.
Dans l'avis relatif au plan de regroupement version 1.0, pour les groupements de lotissement, chaque ville pilote est tenue de se référer aux résultats de regroupement des groupements de lotissement CHS-DRG pour formuler les groupes de lotissements locaux DRG. Dans l'avis relatif à la version 2.0 du plan de regroupement, l'Administration Nationale de l'Assurance Maladie exige que les zones qui lanceront une nouvelle coordination des paiements DRG/DIP en 2024 utilisent directement la version 2.0 du plan de regroupement.
Pour faire simple, à l'ère 1.0, le département national d'assurance maladie a encouragé les gouvernements locaux à créer des groupes de subdivision DRG qui correspondent aux caractéristiques locales. Le département national d'assurance maladie a encouragé les gouvernements locaux à les utiliser directement. Une fois le plan de groupe de subdivision formulé, l'importance de la création de groupes de subdivision DRG conformes aux caractéristiques locales a été relativement réduite.
L'avis relatif au plan de regroupement de la version 2.0 souligne qu'il est nécessaire « d'améliorer la standardisation et l'uniformité de la réforme des moyens de paiement ».
Les personnes mentionnées ci-dessus proches du groupe pilote national du DRG ont déclaré qu'à l'ère 1.0, la quantité et la qualité des données sur l'assurance maladie étaient médiocres, et même le niveau d'informatisation de nombreux services locaux d'assurance maladie et institutions médicales était faible, donc local les gouvernements ne peuvent pas être obligés de mettre en œuvre la version 1.0 ou 1.1 du système de regroupement, mais les localités devraient être encouragées à explorer des systèmes de regroupement adaptés à leurs propres caractéristiques locales.
Cependant, après trois années d'exploration pilote, les zones pilotes ont accumulé suffisamment de données standardisées sur l'assurance maladie. Après le traitement des mégadonnées, un plan de regroupement peut être produit qui peut couvrir la plupart des établissements médicaux du pays. Par conséquent, dans la nouvelle étape du 2.0, il est davantage incité aux Régions de « prendre » directement le plan de regroupement national et de l'utiliser.
De nombreux chercheurs en politique d'assurance maladie estiment que ce changement envoie également un signal selon lequel, selon cette voie de réforme, le pays pourrait être en mesure de parvenir à un plan de regroupement unifié à l'avenir et qu'il n'y aurait plus de différences locales.
Certains chercheurs en politiques de santé ont également souligné que les soins médicaux hors site étaient autrefois un domaine que la DRG ne pouvait pas superviser et constituaient également une source de revenus importante pour de nombreux hôpitaux. Cependant, l'idée d'utiliser la DRG pour superviser hors site. un traitement médical se profile déjà à l’horizon. Avec le passage de 1,0 à 2,0, les différences de regroupement DRG entre les régions se réduisent progressivement, ce qui peut également être une préparation à la supervision par DRG des traitements médicaux dans d'autres endroits.
Chaque fois que l'on parle de réforme du DRG, la « restriction des admissions aux nouvelles technologies » est souvent critiquée par les hôpitaux et les médecins.
"Étant donné que le cycle d'ajustement du schéma de regroupement DRG est généralement de 2 à 3 ans, il n'existe pas de données statistiques sur le coût et le poids de la nouvelle technologie utilisée il y a deux ou trois ans (c'est-à-dire le score correspondant du groupe de maladies DRG), ce qui conduit à l’application est limitée et cliniquement contradictoire », a déclaré un expert du secteur.
Un directeur de médecine cardiovasculaire d'un hôpital bien connu de Hangzhou a déclaré un jour à "Jianwen Consulting" que lorsque la réforme du DRG venait de commencer, dans la pratique clinique, le DRG a tendance à utiliser des technologies matures et classiques après la réforme, "parce que le regroupement est en retard sur la pratique clinique". . " .
Nous pouvons utiliser plusieurs maladies spécifiques pour comprendre de manière plus intuitive l’écart actuel entre les nouvelles technologies et le paiement DRG.
Par exemple, la maladie courante mentionnée ci-dessus, la « fibrillation auriculaire », mentionnée par le directeur du Département de médecine cardiovasculaire, a en fait développé en Chine au cours des dix dernières années une procédure d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche sûre et efficace qui ne nécessite plus d'anticoagulation à vie. Dans une ville du centre de la Chine, le coût moyen du traitement DRG pour cette maladie est d'environ 45 000 yuans, mais si l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche est utilisée, le coût réel du traitement devrait être d'environ 85 000 yuans. En d’autres termes, si l’occlusion de l’appendice auriculaire gauche est utilisée en clinique, l’hôpital perdra un cas pour chaque opération.
Pour un autre exemple, pour les varices des membres inférieurs, la méthode de traitement actuellement privilégiée est l'ablation par radiofréquence. Cependant, ce traitement nécessite des consommables de cathéter, qui coûtent environ 9 000 yuans. Cependant, les normes de paiement locales pour cette maladie sont également le coût. environ 9 000 yuans, ce qui signifie que le paiement de l'assurance médicale suffit à peine à couvrir le coût des consommables du cathéter.
"Les patients ne peuvent subir que des ligatures et des strippings traditionnels, ce qui signifie que les services médicaux ont régressé." a déclaré un jour un directeur de chirurgie vasculaire dans un hôpital tertiaire.
Au cours des années qui ont suivi la mise en œuvre de la réforme et de l'élargissement du DRG, les services locaux d'assurance maladie se sont progressivement intéressés à ce problème rencontré par les nouvelles technologies et ont affiné à plusieurs reprises les règles de regroupement local.
Concernant l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche mentionnée ci-dessus, en 2021, de nombreux hôpitaux de Hangzhou ont découvert des problèmes avec ce groupe. Le Bureau municipal d'assurance médicale de Hangzhou et le Bureau provincial d'assurance médicale du Zhejiang ont signalé ce problème au Bureau national d'assurance médicale et l'ont séparé comme une maladie. . normes du groupe. Mais certains endroits n’ont pas cette chance. Dans l'hôpital tertiaire de haut niveau mentionné ci-dessus, situé dans une ville du centre de la Chine, sa voix n'est pas aussi forte que celle des hôpitaux de Hangzhou. Il ne peut pas convaincre le service d'assurance maladie de modifier le regroupement. Le service de cardiologie ne peut réaliser qu’un seul cas d’occlusion de l’appendice auriculaire gauche par mois. Au cours de l'année écoulée, l'hôpital n'a réalisé le traitement chirurgical que de 15 cas.
Au cours des trois dernières années, de nombreux endroits ont exploré d'autres solutions que le DRG - notamment les paiements exclus, la compensation de points supplémentaires, les nouveaux coefficients technologiques, etc. Cependant, après plusieurs explorations, la situation de l’atterrissage ne semble pas optimiste.
Le catalogue des nouvelles technologies exonérées de paiement n'a pas encore été annoncé et la compensation en points supplémentaires pour le robot Da Vinci diminue d'année en année. L'hôpital est toujours prisonnier des restrictions de la DRG sur les nouvelles technologies.
Lors de la conférence de presse de la version 2.0 du plan de regroupement, l'Administration Nationale de l'Assurance Maladie a souligné le système multiple de « discussions indépendantes sur cas particuliers » pour faire face aux restrictions de la dernière réforme DRG/DIP sur les nouvelles technologies et les nouveaux dispositifs médicaux.
Wang Guodong, directeur adjoint du Centre d'assurance médicale de l'Administration nationale d'assurance maladie, a déclaré que le mécanisme de négociation unique pour les cas particuliers constitue un élément important de la réforme du mode de paiement DRG/DIP et revêt une grande importance pour garantir un traitement adéquat des problèmes complexes et critiques. cas et soutenir l’application rationnelle de nouveaux médicaments et technologies. Cependant, en raison du peu de temps nécessaire à la réforme et du manque de publicité politique, certains établissements médicaux et certains personnels médicaux ne comprennent pas le mécanisme de discussion indépendant des cas particuliers, et certains ne connaissent même pas l'existence de ce mécanisme. Par conséquent, dans l'avis relatif au plan de regroupement de la version 2.0, le « mécanisme de négociation unique pour cas particuliers » a été spécifiquement souligné.
De l'avis de l'Office National d'Assurance Maladie, la réforme DRG/DIP n'exclut pas les nouvelles technologies et les nouveaux dispositifs médicaux, mais ils doivent néanmoins être utilisés dans une fourchette raisonnable. Quant à ce qui est considéré comme « raisonnable », il s'appuie largement sur. la décision du bureau local d'assurance maladie.
Cette année est la dernière année du plan d'action triennal pour la réforme des modes de paiement de l'assurance maladie. Selon le plan initial, toutes les régions coordinatrices du pays mèneront à bien la réforme des modes de paiement DRG/DIP.
Selon les données, en 2023, plus de 90 % des zones coordonnées à travers le pays ont mis en œuvre un paiement de groupe basé sur la maladie (DRG) et un paiement ponctuel basé sur la maladie (DIP), et 25 provinces et le Corps de production et de construction du Xinjiang ont atteint le plein couverture dans les zones coordonnées.
Dans les années qui ont suivi le passage du DRG/DIP du stade pilote à l'échelle nationale, lorsque les problèmes exposés sont réapparus dans les hôpitaux à travers le pays, les cliniciens ont fait des « balançoires » répétées.
Prenons l'exemple des nouvelles technologies. Les médecins les appliquent et les essaient à plusieurs reprises dans le cadre du DRG/DIP.
Cependant, un chercheur qui a mené des recherches dans de nombreux endroits du pays a déclaré à « Jianwen Consulting » que, selon ses observations, le taux de réussite des candidatures pour de nouveaux groupes de maladies dans divers endroits n'est pas élevé. « Si vous souhaitez postuler pour un nouveau groupe de patients, l'hôpital doit avoir le courage de le proposer, avoir le droit d'influencer le service d'assurance maladie et disposer de suffisamment de cas pour calculer le poids. Il exige également que le service d'assurance maladie ait un niveau élevé de responsabilités gouvernementales et être prêt à résoudre les problèmes de l'hôpital. » En additionnant plusieurs conditions, il n'est pas facile d'ajouter de nouveaux groupes de maladies.
Les cas particuliers ont joué un rôle important dans de nombreux endroits. Un directeur de soins intensifs a déclaré un jour que l'hôpital donnait tous les quotas spéciaux pour maladies à son service, sinon les pertes seraient encore plus graves.
Mais en réalité, davantage de cas sont signalés mais non approuvés. "Jianwen Consulting" a appris de recherches menées dans de nombreux endroits que dans certaines régions, le taux de réussite des institutions médicales postulant pour des cas spéciaux n'est pas élevé. Dans certaines régions où les fonds globaux sont serrés, certains médecins se plaignent même du fait que les "cas spéciaux" le sont. en vain. Jamais réussi.
Un proche du Bureau national d'assurance maladie a révélé que « certaines institutions médicales n'utilisent même pas 1 % du mécanisme de négociation des cas particuliers ». Cela s'explique par le fait que la mise en œuvre des politiques macroéconomiques centrales et des politiques locales doit encore être coordonnée.
En ce moment, la bibliothèque du groupe de maladies DRG/DIP 2.0 arrive. Nous attendons avec impatience les pièges sur lesquels les zones pilotes ont marché. Après l'arrivée de la version 2.0, divers endroits ne répéteront pas les mêmes erreurs.
Mais il doit être clair que le DRG/DIP Disease Group 2.0 résout le problème de la rationalité du regroupement, quant aux changements secondaires apportés par la réforme DRG/DIP - comme la dévaluation des points qui préoccupe l'hôpital et l'équilibre. et primes qui inquiètent les médecins. Reste à savoir si les problèmes de fixation et de transmission des inquiétudes des patients pourront être résolus.
Une nouvelle phase de rodage est sur le point de commencer.
(Sun Haijiao a également contribué à cet article.)
Texte/Yan Yucheng Chanson Xinze
Editeur/Li Lin
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