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texto/zhuang shili e especialistas especiais do "cc intelligence bureau" de phoenix.com

resumo principal:

1. em 28 de agosto, o famoso mágico liu qian revelou que sofre de adenocarcinoma pulmonar. ele tem observado seus nódulos pulmonares desde que os descobriu, há 3 ou 4 anos. só em fevereiro deste ano foi retirado porque se constatou que estava piorando. liu qian forneceu um excelente modelo sobre como lidar e revisar nódulos pulmonares após descobri-los.

2. os nódulos pulmonares não refletem sua natureza benigna ou maligna. o tamanho, forma e densidade dos nódulos são críticos para determinar a natureza e o desenvolvimento dos nódulos. um grande número de nódulos pulmonares pode ser foco de inflamação, infecção passada, tuberculose, hamartomas e lipomas, que não estão associados a malignidade. em termos de estadiamento patológico, um nódulo terá quatro estágios, desde lesões pré-cancerosas até adenocarcinoma: aah, ais, mia e ia.

3. a incidência do cancro do pulmão e o nível de diagnóstico e tratamento são diferentes em diferentes países ou regiões. diferentes diretrizes têm diferentes padrões de tratamento para nódulos pulmonares. ser intervencionado o mais cedo possível, e nódulos de não alto risco devem ser acompanhados e monitorados para evitar tratamento excessivo. a triagem por tc espiral de baixa dose para pessoas com alto risco de câncer de pulmão pode detectar o câncer de pulmão precocemente, melhorar o prognóstico e reduzir a mortalidade por câncer de pulmão.

4. para os chineses, mais exames de tomografia computadorizada podem detectar mais cancro do pulmão, mas também podem levar a mais tratamentos. se estes tratamentos podem reduzir a taxa de mortalidade de toda a população, é necessária mais investigação. tal como acontece com todos os rastreios do cancro, a tendência atual é recomendar menos rastreios de rotina. agora, alguns exames podem não trazer necessariamente benefícios reais e podem até causar danos potenciais.

no dia 28 de agosto, o famoso mágico liu qian confirmou pessoalmente que sofria de adenocarcinoma de pulmão!

em entrevista à mídia taiwanesa, liu qian revelou que durante seu exame físico, há 3 ou 4 anos, descobriu que tinha nódulos no meio e na parte posterior dos pulmões. desde então, tem retornado regularmente ao hospital para rastrear o. condição. ele fez um exame de tomografia computadorizada de rotina antes da apresentação de gala do festival da primavera deste ano e estava muito desconfiado dos nódulos.

em meados de fevereiro deste ano, liu qian foi diagnosticado com adenocarcinoma pulmonar em estágio zero após análise patológica e foi submetido a uma cirurgia.

o câncer de pulmão é geralmente dividido em dois tipos principais, um é o câncer de pulmão de pequenas células (cppc) e o câncer de pulmão de células não pequenas (nsclc).o adenocarcinoma pulmonar (inglês: adenocarcinoma pulmonar) é um tipo de câncer de pulmão e pertence ao câncer de pulmão de células não pequenas. entre os grupos de câncer de pulmão, o adenocarcinoma de pulmão é responsável por 60% e o carcinoma espinocelular de pulmão é responsável por 30%, que são os tipos patológicos mais comuns. ao contrário do câncer de pulmão de células escamosas, o adenocarcinoma de pulmão tem maior probabilidade de ocorrer em mulheres jovens, com histórico de tabagismo e em grupos étnicos asiáticos. os tumores geralmente se expandem mais lentamente nos pulmões do que na periferia (o tempo de duplicação é de aproximadamente 120 dias). não há sintomas nos estágios iniciais e geralmente é diagnosticado em estágio avançado.

o câncer de pulmão de células não pequenas é ainda dividido em: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas e carcinoma de células grandes pouco diferenciado.

evidências crescentes mostram que os genes condutores desempenham um papel fundamental no desenvolvimento do adenocarcinoma pulmonar. no ranking dos genes drivers, os mais comuns são as mutações egfr (70%), eml4-alk (10,6%), her2 (8,5%) e kras (6,3%).

outros estudos demonstraram que pacientes com parentes imediatos com adenocarcinoma pulmonar têm maior probabilidade de desenvolver adenocarcinoma pulmonar.o cunhado de liu qian morreu de câncer de pulmão, o que mostra que há evidências de herança de câncer de pulmão na família de liu qian.

se o adenocarcinoma pulmonar puder ser detectado em um estágio inicial e tratado com cirurgia em tempo hábil, a taxa de sobrevivência em cinco anos e a taxa de cura podem chegar a mais de 90%. desde que as células cancerígenas do paciente não tenham metástase para os gânglios linfáticos ou além, elas podem ser completamente removidas por meio de cirurgia, e a taxa de cura pode até chegar a 100%. no entanto, exames regulares são necessários após o tratamento para prevenir a recorrência do câncer.

atualmente, o adenocarcinoma pulmonar de liu qian está em estágio inicial e a taxa de cura deve ser muito alta.

a descoberta e ressecção oportuna do adenocarcinoma pulmonar de liu qian resultou dos nódulos pulmonares descobertos há três anos. desde então, ele tem observado seus nódulos pulmonares por pelo menos três anos, até fevereiro deste ano, quando descobriu que eles haviam piorado. .

liu qian forneceu um excelente modelo sobre como lidar e revisar nódulos pulmonares após descobri-los. devido ao aumento na precisão da tc e aos muitos exames de tc pulmonar necessários ou desnecessários nos últimos anos, descobriu-se que muitas pessoas apresentam nódulos pulmonares. de acordo com as estatísticas de câncer de 2016 divulgadas pelo national cancer center em 2023, o câncer de pulmão ocupa o primeiro lugar em incidência e mortalidade. em 2016, ocorreram aproximadamente 828 mil novos casos de câncer de pulmão e aproximadamente 657 mil mortes por câncer de pulmão na china.depois que um nódulo pulmonar é descoberto durante um exame físico, a questão que mais preocupa todos é: o nódulo pulmonar é maligno? cirurgia ou observação continuada? com que frequência devo ser revisado? poderia ser câncer de pulmão?

o que são nódulos pulmonares?

antes de falar sobre nódulos pulmonares, vamos falar sobre alguns conhecimentos básicos sobre os pulmões.

os humanos têm dois pulmões, um à esquerda e outro à direita. mas, na verdade, os dois não são simétricos. o pulmão direito tem três lobos, enquanto o pulmão esquerdo tem dois lobos. isto está relacionado com a posição do coração.

o coração fica à esquerda e ocupa um certo espaço. portanto, não só nos humanos, mas também nos pulmões de alguns mamíferos, como cães e gatos, o pulmão direito tem mais lobos que o esquerdo.

no entanto, o pulmão é um órgão interno e é difícil para os médicos observarem diretamente a aparência dessas lesões e sua localização nos pulmões. portanto, os médicos usam métodos de imagem para examinar esses problemas.no exame de imagem dos pulmões, um dos métodos mais utilizados é a tomografia computadorizada. você pode pensar na tomografia computadorizada como uma combinação de um monte de filmes de raios x simples. a máquina gira em torno de você e pode obter muitas imagens tomográficas.

eo chamado nódulo pulmonar é uma massa pulmonar de formato redondo na imagem.isso é tudo, não reflete sua benignidade ou malignidade.

como rastrear nódulos pulmonares? usar tc ou pet-ct? a radiação é alta?

de acordo com as diretrizes de triagem do câncer de pulmão e diagnóstico precoce e tratamento da china, lançadas em 2021, o método de rastreamento mais importante para o câncer de pulmão é a tomografia computadorizada. evidências nacionais e estrangeiras mostram que a triagem por tc espiral de baixa dose para pessoas com alto risco de câncer de pulmão pode detectar o câncer de pulmão precocemente, melhorar o prognóstico e reduzir a mortalidade por câncer de pulmão.

aqui estão alguns pontos a serem observados na aplicação prática.

a primeira é a tc de baixa dose.como método de triagem, destina-se a pessoas comuns e não a pacientes, portanto, é necessário considerar mais riscos trazidos pelo próprio exame.o principal risco da tc é a radiação.embora a exposição à radiação de uma única exposição não seja grande para um indivíduo específico,contudo, os possíveis riscos de radiação para a população ainda precisam ser considerados.

a dose natural de radiação de fundo que cada um de nós recebe todos os anos é de cerca de 2 a 3 msv/ano. essas radiações vêm de raios cósmicos, radiação de vários materiais naturais, etc. por exemplo, se você fizer uma viagem de ida e volta de nova york a paris, a radiação que receberá será de cerca de 0,12msv, que é quase o nível de uma radiografia de tórax. a dose de radiação de uma tc de tórax comum é de 5 a 6 msv, e a dose de radiação de uma tc de baixa dose é cerca de um sexto da de uma tc comum, por isso é mais adequada para rastrear doenças pulmonares.

o segundo conceito a ser discutido é a espessura da camada.como você pode ver, a tomografia computadorizada no hospital tem xx linhas. as linhas são o número de matrizes de detectores. quanto mais linhas, mais nítida ela é. a outra é a espessura da camada. por uma tomografia computadorizada, e a espessura da camada é a espessura de cada camada. a espessura é geralmente de 5 mm tradicionalmente. agora, muitos hospitais têm tc de seção fina de 2 mm, 1 mm ou até mais fina (tc de seção fina, tsct, observe que a dose baixa. e seção delgada são dois conceitos independentes).

para a triagem subsequente de nódulos pulmonares, geralmente é recomendado que a espessura da camada de reconstrução da imagem seja de 1mm. quanto menor a espessura da camada, mais claro será o formato do nódulo e mais preciso será o aconselhamento clínico que o médico poderá dar.

a terceira é que a triagem pet-ct não é recomendada.a radiação do pet-ct é o dobro da tc comum (da glicose radioativa na parte do pet) e custa de 8.000 a 10.000 yuans para uma operação. levando em consideração os problemas de falsos positivos e falsos negativos, pet-ct não é adequado para triagem de nódulos pulmonares, a menos que seja considerado necessário após triagem por tc de baixa dose.

cerca de metade das pessoas que participam do exame físico conseguem detectar nódulos pulmonares e cerca de 5% conseguem detectar câncer de pulmão!

de acordo com a sociedade torácica americana (ats),entre as pessoas que fizeram tomografia computadorizada e radiografia de pulmão, até metade encontrará nódulos pulmonares, mas a maioria dos nódulos pulmonares é benigna e menos de 5% dos nódulos pulmonares podem causar câncer.

muitas pessoas estão mais preocupadas com o tamanho do nódulo, mas na verdade existem dois outros fatores muito importantes: a forma e a densidade do nódulo, que são cruciais para julgar a natureza e o desenvolvimento do nódulo. em termos de estadiamento patológico, um nódulo pode apresentar os seguintes estágios, desde lesões pré-cancerosas até adenocarcinoma:

-haa (hiperplasia adenomatosa atípica, hiperplasia adenomatosa atípica);

-ais (adenocarcinoma in situ, carcinoma in situ);

-mia (adenocarcinoma minimamente invasivo, adenocarcinoma minimamente invasivo);

-ia (adenocarcinoma invasivo, adenocarcinoma invasivo).

observe que os acima são apenas nódulos pulmonares com tendências malignas. há também um grande número de nódulos pulmonares que podem ser inflamação, lesões de infecção passada, tuberculose, hamartomas, lipomas, etc., que nada têm a ver com malignidade.

de modo geral, aah e ais são consideradas lesões pré-cancerosas, não câncer.(embora o ais contenha a palavra “câncer”, quase não tem possibilidade de metástase e não é considerado câncer em sentido estrito);

mia e ia são cânceres, a diferença está na profundidade da invasão(profundidade de invasão menor ou igual a 5mm é mia, e maior que 5mm é ia); para pacientes que desenvolveram ai, são divididos em três categorias com base no tamanho do tumor (t), metástase linfonodal (n) e metástase à distância; (m). estágios i~iv.

portanto, é preciso ter cuidado com esses dois tipos de nódulos e realizar cirurgias e outros tratamentos o mais rápido possível.

além disso, dependendo se os nódulos pulmonares cobrem o parênquima pulmonar nos exames de imagem, eles também podem ser divididos em

-nódulo sólido;

-nódulo parcialmente sólido;

-nódulo não sólido (nódulo de vidro fosco puro, ggn puro)

[os dois últimos também são chamados coletivamente de nódulos subsólidos]

os nódulos pulmonares ficarão maiores? os grandes nódulos pulmonares são considerados câncer de pulmão?

portanto, como avaliar com precisão esses nódulos é particularmente importante, e a chave para a avaliação éalém do tamanho, a solidez (ou densidade) do nódulo pode ser mais importante.

tomemos como exemplo os nódulos de vidro fosco.nós o dividimos em duas partes: nódulos em vidro fosco parcialmente sólidos e nódulos em vidro fosco puros.

vamos falar sobre nódulos de vidro fosco parcialmente sólidos (ggo parcialmente sólidos), que são relativamente mais perigosos.

na verdade, muitos nódulos em vidro fosco parcialmente sólidos são estáveis.de acordo com alguns estudos clínicos, após acompanhamento de longo prazo, 58% dos nódulos em vidro fosco parcialmente sólidos permaneceram inalterados, 24% aumentaram em volume e 18% aumentaram em componente sólido. a situação dos nódulos em vidro fosco puro é melhor. durante o acompanhamento a longo prazo, 83% dos nódulos em vidro fosco puro permaneceram inalterados, 9% aumentaram em volume e 8% aumentaram em componentes sólidos.

esta imagem mostra os resultados de outro estudo, que combina cinco estudos clínicos diferentes. por exemplo, no estudo de pesquisadores como kakinuma, baseado em um estudo de acompanhamento de 6 anos com 439 pacientes, vidro fosco puro nesses pacientes os nódulos. estão todos abaixo de 5 mm e quase 90% deles permanecem inalterados.

então todos devem se lembrar de uma coisa,não só o tamanho dos nódulos, mas também a densidade dos nódulos é muito importante.é por isso que alguns pacientes costumam me perguntar com relatórios, ou mesmo apenas uma frase no wechat como "olá doutor, encontrei um nódulo de 5 mm no pulmão direito durante o exame físico. o que devo fazer?"

para um médico responsável, acho que ele deve ver as imagens com os próprios olhos para poder avaliar com precisão o paciente.

como revisar após a descoberta de nódulos pulmonares?

diretrizes diferentes têm padrões de tratamento diferentes para nódulos pulmonares, e há até diferenças entre o consenso e as diretrizes de especialistas da própria china.

porque a incidência do cancro do pulmão e o nível de diagnóstico e tratamento são diferentes em diferentes países, maso princípio básico é pesar os prós e os contras. os nódulos de alto risco devem ser intervencionados o mais cedo possível, e os nódulos de não alto risco devem ser acompanhados e monitorados para evitar tratamento excessivo.

no geral, tendo em conta diferentes orientações,nódulos menores que 6 mm não requerem acompanhamento de rotina，nódulos maiores ou iguais a 6mm dependem do diâmetro específico, se são sólidos ou subsólidos e se existem fatores de risco.

▎nódulos subpleurais

▎a seta amarela indica nódulos sólidos nos pulmões

▎os linfonodos perifissurais triangulares podem ser diagnosticados como linfonodos benignos

▎nódulos de vidro fosco

as imagens a seguir de nódulos sólidos e nódulos subsólidos são baseadas no american college of chest physicians (chest), fleischner society (a respeitável sociedade internacional de radiologia torácica), lung-rads (lung imaging report e sistema de dados, diretrizes de classificação desenvolvidas pela american faculdade de radiologia) e da sociedade torácica britânica (bts).

a imagem abaixo é o guia lung-rads (tradução chinesa publicada pela nejm), que é mais intuitivo.

o rastreio do cancro do pulmão pode realmente reduzir a mortalidade? por que os estados unidos não recomendam o rastreio do cancro do pulmão entre os não fumadores?

o objetivo mais importante de qualquer tipo de triagem de que falamos é reduzir a taxa de mortalidade (observe, não a taxa de letalidade).a mortalidade por câncer refere-se à proporção de mortes causadas por câncer na população total dentro de um determinado período de tempo. geralmente calculado por 100.000.

se um rastreio for implementado em grande escala na população, mas os resultados comprovarem que não é eficaz na redução da mortalidade, e até aumenta a taxa de mortalidade, então este rastreio é ineficaz.por exemplo, a principal razão pela qual os estados unidos já não recomendam que todos os homens sejam submetidos ao rastreio do psa (antigénio específico da próstata) é que o rastreio do psa pode levar a um grande número de sobrediagnósticos e sobretratamentos do cancro da próstata.isto significa que alguns pacientes podem ser tratados, mas o câncer de próstata pode não representar uma ameaça significativa à sua expectativa de vida.

voltando ao cancro do pulmão, nos estados unidos e em muitos países europeus, o rastreio do cancro do pulmão é realizado principalmente entre grupos de alto risco, ou seja, fumadores.os resultados de dois grandes ensaios aleatorizados e controlados, o nlst nos estados unidos e o nelson na europa, mostram que o rastreio do cancro do pulmão em grupos de alto risco (fumadores com idades compreendidas entre os 55 e os 74 anos) é eficaz e pode reduzir a mortalidade por cancro do pulmão em aproximadamente 20%. .

de acordo com dados de pesquisas clínicas nos estados unidos,a força-tarefa de serviços preventivos dos estados unidos (uspstf) não recomenda o rastreamento do câncer de pulmão para pessoas que nunca fumaram.isto porque, para este grupo, os danos do rastreio superam os benefícios do rastreio (detecção precoce do cancro do pulmão).

▎esta imagem mostra as diversas manifestações visuais dos nódulos pulmonares

porque é que há mais não fumadores entre os pacientes com cancro do pulmão na ásia oriental? por que a detecção precoce não reduz a mortalidade?

no entanto, a situação é um pouco diferente para a população do leste asiático.

10 a 15% dos pacientes com câncer de pulmão nos estados unidos nunca fumaram, o que significa que a maioria dos pacientes americanos com câncer de pulmão são fumantes.mas entre os pacientes com cancro do pulmão na ásia oriental, uma proporção muito maior nunca fumou.esta diferença pode estar relacionada com genes causadores de cancro, bem como com o ambiente de fumo passivo, fumos de cozinha, etc. por exemplo, entre pacientes com cancro do pulmão do leste asiático que nunca fumaram, 60% a 80% têm egfr (fator de crescimento epidérmico) mutações e a proporção de mutações de egfr é muito menor entre pacientes com câncer de pulmão na europa e nos estados unidos.

no japão, 31% dos pacientes do sexo masculino e 80% das pacientes do sexo feminino com câncer de pulmão nunca fumaram. os resultados estatísticos da china e da coreia do sul são um pouco semelhantes aos do japão. em ambos os países, cerca de 40% dos pacientes com cancro do pulmão nunca fumaram, especialmente entre as mulheres com cancro do pulmão.portanto, se é necessário rastrear o câncer de pulmão em pessoas que nunca fumaram, tornou-se um problema difícil que os países do leste asiático enfrentam.

primeiro, se esta população não for rastreada, muitos pacientes com câncer de pulmão poderão não ser atendidos.

um estudo do centro nacional do câncer do japão mostra que, embora as pessoas que fumam mais de 30 maços-ano tenham um risco maior de câncer de pulmão do que os não fumantes e as pessoas que fumam menos de 30 maços-ano, se estes dois últimos não se submeterem rastreio do cancro do pulmão (ldct), cerca de 70% dos pacientes com cancro do pulmão não serão detectados.

no entanto, rastrear mais pacientes com câncer de pulmão não significa que reduzirá a mortalidade.

um estudo realizado pelo cdc de xangai mostrou que após a introdução do rastreio por ldct, a incidência de cancro do pulmão entre as mulheres de xangai aumentou significativamente entre 2011 e 2015, mas a taxa de mortalidade por cancro do pulmão entre as mulheres durante o mesmo período não diminuiu.

portanto,para os chineses (especialmente as mulheres chinesas), mais exames de tomografia computadorizada podem detectar mais câncer de pulmão, mas também podem levar a mais tratamentos. se esses tratamentos podem reduzir a taxa de mortalidade de toda a população, ainda são necessárias mais pesquisas.

alguém pode perguntar: por que a detecção precoce não pode reduzir a mortalidade?

para quase todos os cancros, quanto mais precoce for o estádio, melhor será o tratamento e maior será a taxa de sobrevivência aos 5 anos. isto é verdade, mas há outro conceito aqui, sobre o viés do tempo de espera no rastreio do cancro.

este nome pode ser difícil de entender simplesmente olhando para ele. um estudo da ann intern med deu um exemplo para explicar:

um homem com tosse persistente e perda de peso foi diagnosticado com câncer de pulmão aos 67 anos e morreu do câncer aos 70 anos. um grupo de pacientes como este homem tem uma taxa de sobrevivência de 0 em 5 anos.

e se este homem tivesse sido examinado mais cedo e tivesse câncer de pulmão detectado mais cedo (digamos, quando ele tinha 60 anos) e tivesse sido removido, mas mesmo assim ele morresse aos 70 anos. então, sua expectativa de vida não foi estendida, mas para um grupo de pacientes como este homem, a taxa de sobrevivência em 5 anos é de 100%.

na verdade, há uma grande diferença na taxa de sobrevivência de cinco anos entre os dois antes e depois, mas a vida deste homem não foi prolongada por um dia devido ao rastreio precoce. talvez a intervenção médica precoce também tenha reduzido a sua qualidade de vida.

existe outro conceito semelhante no rastreio do cancro, denominado viés de comprimento, o que significa que o rastreio tem maior probabilidade de encontrar cancros de crescimento lento e menos agressivos (que podem ser simplesmente entendidos como cancros indolentes). do que cânceres de crescimento rápido.

se forem sobrediagnosticados, os cancros indolentes detectados por rastreio poderão nunca causar danos ou necessitar de tratamento durante a vida do paciente, e não podemos avaliar se o tratamento resultante do rastreio realmente salva vidas.estudos mostram que 19% dos cancros da mama detectados através do rastreio e 20% a 50% dos cancros da próstata detectados através do rastreio são sobrediagnosticados.

o instituto nacional do câncer acredita que, como acontece com todos os exames de câncer, a tendência atual é recomendar menos exames de rotina. estas recomendações baseiam-se num entendimento em evolução (embora contraintuitivo) de queou seja, mais rastreios não significam necessariamente menos mortes por cancro, e alguns rastreios podem, na verdade, fazer mais mal do que bem.

quem são os grupos de alto risco para câncer de pulmão?três grupos de alto risco recomendados para rastreio nas directrizes de rastreio de tc do cancro do pulmão da china

então, de volta ao rastreio do cancro do pulmão na china.

temos alguns pontos claros:

-o grupo de alto risco para câncer de pulmão são os fumantes com mais de 50 anos;

-entre os pacientes chineses com câncer de pulmão, há um grande número de não fumantes;

-mais exames de tcbd podem detectar mais cancros do pulmão e aumentar a taxa de incidência, mas a taxa de mortalidade não diminui necessariamente.a carga psicológica, os danos causados ​​pela radiação e o tratamento excessivo do excesso de rastreio precisam ser avaliados.

devido à melhoria atual na precisão da tc e ao auxílio da ia, muitas pessoas normais que se submetem à tc de tórax durante exames físicos de rotina encontrarão nódulos pulmonares.o impacto mais direto desta descoberta é a ansiedade.muitas pessoas foram submetidas a tomografias computadorizadas frequentes e algumas foram submetidas à ressecção cirúrgica.

com base nos resultados da pesquisa atual,a faixa etária recomendada para rastreamento nas diretrizes de rastreamento de câncer de pulmão por tomografia computadorizada de baixa dose da china é de 50 a 80 anos.os principais são:

- pessoas que fumaram mais de 20 maços/ano ou que são fumantes passivos há mais de 20 anos e que pararam de fumar há cinco anos;

- história de longo prazo de exposição a carcinógenos ocupacionais específicos;

- parentes de primeiro e segundo graus com câncer de pulmão, fumando mais de 15 maços/ano ou tabagismo passivo há mais de 15 anos.

se você não pertence aos grupos acima, deve ter cuidado ao escolher uma tomografia computadorizada de tórax durante um exame físico. alguns exames podem não trazer necessariamente benefícios reais e podem até causar danos potenciais. com o passar do tempo, pesquisas futuras poderão trazer novas descobertas e ajustar estratégias de triagem. no entanto, não vivemos no futuro, mas no presente.

finalmente, embora muitos dos pacientes com cancro do pulmão detectados através do rastreio na ásia oriental sejam não fumadores,mas o seu prognóstico ainda é significativamente melhor do que o dos fumadores, pelo que parar de fumar ainda é fortemente recomendado como um meio importante de prevenir o cancro do pulmão (e muitos outros cancros).

espero que este artigo seja útil para você e sua família.