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"Au cours des 40 dernières années, la prévalence de l'obésité en Chine a été multipliée par près de 10. La source de toutes les maladies chroniques est l'obésité. Si l'obésité est contrôlée, les maladies en aval peuvent être efficacement prévenues et traitées."

« L'amélioration du mode de vie peut généralement réduire le poids de 5 à 10 %, et la chirurgie métabolique peut généralement réduire le poids de 25 à 30 %. Les nouveaux médicaments amaigrissants peuvent réduire le poids de 15 à 20 %, et certains patients peuvent même en perdre davantage. Mais il est impossible de perdre du poids une fois pour toutes en s’appuyant uniquement sur les médicaments. Les médicaments ne sont qu’une aide.»

Le 19 juillet 2024, la société pharmaceutique multinationale Eli Lilly (LLY.US) a annoncé que la version amaigrissante du tilpotide avait été approuvée pour la commercialisation par la China National Medical Products Administration (NMPA) (nom commercial : Mu Fengda). Cela fait seulement trois semaines que la version amaigrissante du sémaglutide, devenue populaire dans le monde entier (nom commercial : Novoin), a été lancée en Chine. Les deux médicaments sont utilisés pour la gestion du poids à long terme en conjonction avec des changements de régime alimentaire et une activité physique accrue.

Le sémaglutide est un agoniste des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1) et peut activer le récepteur du GLP-1 ; le tilpotide est un polypeptide insulinotrope (GIP)/GLP-1 dépendant du glucose. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 peuvent activer les récepteurs du GIP et du GLP-1 ; récepteurs simultanément. Les deux agissent en régulant l’appétit pour réduire la consommation alimentaire, le poids et la masse grasse.

Un rapport publié par le cabinet de conseil IQVIA le 22 février 2024 estime que l'arrivée des agonistes des récepteurs GLP-1, notamment Wegovy (injection de sémaglutide), marque un tournant dans l'évolution du marché de l'obésité, car pour la première fois pharmaceutique. L'intervention a permis d'obtenir une perte de poids significative de 10 à 15 %.

L'obésité est un marché important. Selon le rapport mondial sur la consommation de médicaments 2024 de l'Institut IQVIA, les dépenses mondiales en matière d'obésité atteindront près de 24 milliards de dollars en 2023, soit une multiplication par plus de sept en seulement trois ans. À partir de 2024, le marché devrait s’accélérer rapidement, pour atteindre une valeur potentielle de 131 milliards de dollars d’ici 2028.

La version amaigrissante du sémaglutide a été lancée aux États-Unis dès juin 2021 (nom commercial : Wegovy), et est rapidement devenue publique avec « l'approbation » de la vision de célébrités telles que le PDG de Tesla, Elon Musk (Elon Mask). En 2023, les ventes de Wegovy s'élèveront à environ 4,53 milliards de dollars, soit une augmentation de 407 % sur un an.

Bien que le sémaglutide ait l'élan nécessaire pour défier le « roi mondial du médicament », le tilpotide d'Eli Lilly attire toujours l'attention et est considéré comme ayant l'opportunité de rivaliser avec le sémaglutide pour le trône du marché de la perte de poids en raison de son médicament accrocheur. Lors des essais cliniques, les résultats en matière de perte de poids ont battu des records à plusieurs reprises. En novembre 2023, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé le lancement d'une version amaigrissante du tilpotide (nom commercial : Zepbound). Selon le rapport financier 2023 d'Eli Lilly, les ventes de Zepbound ont atteint 176 millions de dollars américains en moins de 2 mois après l'approbation. Aux États-Unis, le prix de Zepbound est de 1 059,87 dollars par mois, soit environ 20 % de moins que le prix mensuel de 1 350 dollars de Wegovy.

De nombreuses sociétés pharmaceutiques souhaitent prendre une part de ce marché estimé à plusieurs centaines de milliards de dollars. On rapporte qu'il existe plus de 200 agonistes des récepteurs GLP-1 dans le monde, du stade préclinique au stade de commercialisation approuvé. Selon le média de l'industrie biopharmaceutique Endpoints News, le consultant en bioproduction Jim Miller estime qu'il faudra peut-être environ trois ans avant que les prochains concurrents de Novo Nordisk et Eli Lilly n'entrent sur le marché. Outre les injections, des versions orales de médicaments GLP-1 sont également en préparation.

L'obésité est devenue un problème de santé publique mondial. En mars 2024, l'Atlas mondial de l'obésité 2023 publié par la Fédération mondiale de l'obésité prévoyait que d'ici 2035, plus de 4 milliards de personnes dans le monde seraient obèses ou en surpoids, ce qui représente 51 % de la population mondiale. L'édition 2022 des « Directives diététiques pour les résidents chinois » montre que la proportion de surpoids et d'obésité parmi les résidents adultes chinois a dépassé 50 %.

Qu’est-ce que « l’obésité » exactement ? Est-ce une maladie ? Quel impact le lancement de nouveaux médicaments amaigrissants aura-t-il sur le traitement de perte de poids ? Le 31 juillet, le professeur Li Xiaoying, directeur du département d'endocrinologie de l'hôpital de Zhongshan affilié à l'université de Fudan (ci-après dénommé « l'hôpital de Zhongshan »), a accepté une interview exclusive avec The Paper. Il est également le chercheur principal de l'essai clinique de Mu Fengda. en Chine (SURMOUNT-CN). En 2023, lui et le professeur Ji Linong de l'Hôpital populaire de l'Université de Pékin ont pris conjointement la tête de la création de l'Alliance pour le diagnostic et le traitement de l'obésité du Département d'endocrinologie et du métabolisme, visant à établir une équipe multidisciplinaire de diagnostic et de traitement de l'obésité avec le Département d'endocrinologie en tant que corps principal et transmettre le concept de gestion saine du poids à la société.

Li Xiaoying a déclaré que les nouveaux médicaments amaigrissants GLP-1 pourraient devenir le principal traitement de l'obésité à l'avenir, mais qu'il est impossible de compter sur les médicaments pour perdre du poids une fois pour toutes. Les médicaments ne sont qu'un auxiliaire. Ces médicaments continueront probablement à être rares à l’avenir, car ils sont si populaires parce que de plus en plus de personnes les utilisent pour des besoins esthétiques plutôt que thérapeutiques.

Le 5ème en partant de la gauche est le Dr Li Xiaoying.Photo fournie par la personne interrogée

【dialogue】

Que signifie être obèse ?

ThePaper Technology : En tant que médecin, qu’entendez-vous par obésité ?

Li Xiaoying (directeur du département d'endocrinologie, hôpital de Zhongshan affilié à l'université de Fudan) : L'obésité, comme on l'appelle habituellement, fait référence à un poids dépassant la fourchette normale. Actuellement, l’indicateur de poids le plus couramment utilisé est l’IMC (indice de masse corporelle), qui est calculé en divisant le poids (kilogrammes) par la taille (mètres) au carré. L’IMC est couramment utilisé car il est relativement facile à obtenir et ne nécessite que la mesure de la taille et du poids.

En Occident, un IMC ≥ 30 kg/㎡ est considéré comme obèse. Les données chinoises montrent que lorsque l’IMC ≥ 28 kg/㎡, le risque d’hypertension, de diabète, de maladies cardiovasculaires, etc. augmente considérablement, de sorte que la norme chinoise en matière d’obésité est un IMC ≥ 28 kg/㎡. Le surpoids est un poids entre normal et obèse. En Occident, un IMC de 25 à 30 kg/㎡ est considéré comme un surpoids. En Chine, la norme pour le surpoids est un IMC de 24 à 28 kg/㎡. Bien que cette méthode d'évaluation de l'obésité soit pratique et simple, de plus en plus de personnes pensent qu'elle présente certaines lacunes et défauts.

Qu’est-ce que l’obésité objectivement ? Outre l'indicateur de poids, le poids de la graisse corporelle (graisse corporelle) est plus important. De nombreux athlètes sont très lourds et semblent gros, mais leur corps est musclé et leur pourcentage de graisse corporelle est faible. La graisse corporelle normale représente environ 15 à 20 % du poids corporel pour les hommes et 20 à 25 % pour les femmes. Si elle dépasse cette fourchette, elle est considérée comme obèse. Actuellement, la méthode la plus simple pour mesurer la graisse corporelle est la bioimpédance. La graisse a une conductivité différente de celle des autres composants (une résistance différente à la transmission du signal). La proportion approximative de graisse peut être mesurée grâce à la méthode de bioimpédance. Il existe également des méthodes plus précises telles que la radiographie à double énergie (DEXA). Par rapport au poids, obtenir de la graisse corporelle est plus compliqué.

Nous suggérons que si votre IMC est en surpoids ou obèse, il soit nécessaire de vérifier davantage votre graisse corporelle, ce qui peut faciliter un traitement ultérieur.Dans des circonstances normales, l'IMC et la graisse corporelle sont proportionnels et seul un petit nombre de personnes ne correspondent pas aux deux indicateurs., le médecin doit analyser la quantité de graisse corporelle dépassée avant de décider du traitement futur.

Un autre indicateur est le tour de taille. Si la graisse est très uniforme et qu'elle se trouve sous la peau, il s'agit en fait d'une graisse qui n'est pas très nocive. Si la graisse se trouve dans l’abdomen, on parle médicalement d’augmentation de la graisse intra-abdominale et d’épaississement de la circonférence abdominale. Il s’agit d’une obésité centrale et très nocive. Parce que la graisse abdominale peut produire de très mauvais facteurs, entraînant un risque accru de certaines maladies. Un tour de taille des hommes chinois ≥ 90 cm et un tour de taille des femmes ≥ 85 cm indiquent une obésité centrale, et leur risque est supérieur à l'IMC et ils sont en surpoids/obèses.

The Paper : Selon les « Directives alimentaires pour les résidents chinois (2022) » publiées par la Société chinoise de nutrition, le taux de surpoids et d'obésité parmi les résidents adultes de mon pays a dépassé 50 %. Le 26 juin 2024, la Commission Nationale de la Santé a abordé spécifiquement la question de la gestion du poids lors d'une conférence de presse et a évoqué le lancement d'une activité « Année de la gestion du poids ». Quelle est la gravité du problème de l’obésité en Chine ?

Li Xiaoying: À en juger par les données épidémiologiques, environ 14 % des Chinois sont obèses et 36 % sont en surpoids, mais la population chinoise est très large.Au cours des 40 dernières années, la prévalence de l’obésité en Chine a été multipliée par près de 10. D'après la « Obesity Prevalence Map in China » (« Prévalence de l'obésité et complications associées en Chine : une étude transversale du monde réel sur 15,8 millions d'adultes », publiée dans la revue académique « Diabetes, Obesity and Metabolism » en novembre 2023) , L'obésité/le surpoids est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes en Chine ; le taux d'obésité/de surpoids dans la région du nord est plus élevé que dans le sud, plus élevé dans le nord-est et le nord-ouest, et plus faible dans le Guangdong et le Fujian en termes d'âge ; l'obésité est une tendance plus jeune, chez les enfants et les adolescents. La proportion d'obésité est de plus en plus élevée. Dans le passé, nous ne voyions pas beaucoup de patients obèses dans les hôpitaux parce qu’il n’existait pas de médicaments efficaces. Après l’émergence de nouveaux médicaments amaigrissants, de plus en plus de patients obèses se rendent à l’hôpital.

Technologie ThePaper : Pourquoi les gens grossissent-ils ?

Li Xiaoying : Tout d’abord, la vie s’améliore de plus en plus. L'augmentation du poids corporel, en particulier de la graisse corporelle, est liée au stockage d'énergie. Lorsque l'apport énergétique est supérieur à l'énergie consommée, le poids augmente. L'apport énergétique est relativement facile à calculer. L'énergie consommée se divise en plusieurs aspects : la consommation d'activité physique représente environ 30 %, la consommation quotidienne (comme manger elle-même nécessite une consommation d'énergie) représente environ 10 % et les 60 % restants sont métabolisme basal, c'est-à-dire le corps humain. La consommation d'énergie minimale requise pour maintenir les activités vitales dans un état calme. Nos vies ont radicalement changé au cours des 40 dernières années. La consommation de glucides des Chinois a diminué, mais leur apport calorique et lipidique a augmenté. D’un autre côté, nos activités ont diminué. De plus en plus de personnes travaillent à l’intérieur. La plupart des gens choisissent de conduire, de prendre le métro ou de rouler en scooter électrique, tandis que peu d’entre eux choisissent de marcher ou de faire du vélo.Le mode de vie est le principal facteur d’influence de l’obésité, l’autre facteur étant la génétique.

Les nouveaux médicaments de perte de poids GLP-1 transforment le traitement de perte de poids

ThePaper Technology : Comment les médicaments GLP-1 sont-ils utilisés en clinique ?

Li Xiaoying : Dans le passé, une série de médicaments GLP-1 étaient tous indiqués pour le diabète. Leur effet hypoglycémiant est très bon, mais l’effet perte de poids n’est en réalité pas si bon. Car à l’époque ces médicaments étaient développés pour les diabétiques.Par exemple, la dose maximale de sémaglutide utilisée dans les hôpitaux était de 1,0 mg, ce qui est une dose qui a un effet hypoglycémiant. Bien qu'elle ait montré un effet de perte de poids chez certains patients diabétiques, il ne s'agit pas d'une dose de perte de poids. En juin de cette année, la version amaigrissante du sémaglutide à 2,4 mg a été lancée en Chine. Le 19 juillet, Mufenta d’Eli Lilly a été lancée en Chine. Ce sont les véritables médicaments GLP-1 utilisés pour perdre du poids.

Technologie ThePaper : Vont-ils changer le paysage du traitement clinique de perte de poids ?

Li Xiaoying :Volonté. Les principales méthodes cliniques de traitement de l’obésité comprennent désormais, premièrement, l’amélioration du mode de vie, c’est-à-dire le contrôle de l’alimentation et l’augmentation de l’exercice physique, et deuxièmement, la chirurgie métabolique. Il existe de nombreux autres traitements, mais la perte de poids réelle est limitée. L'amélioration du mode de vie peut généralement réduire le poids de 5 à 10 %, et la chirurgie métabolique peut généralement réduire le poids de 25 à 30 %. Après tout, la chirurgie métabolique est une chirurgie et le nombre de personnes pouvant l’utiliser est limité. La plage de perte de poids des nouveaux médicaments amaigrissants peut atteindre 15 à 20 %, et certains patients peuvent même atteindre davantage. Les médicaments amaigrissants originaux peuvent réduire le poids d'environ 7 à 10 %, ce qui équivaut à peu près à une amélioration du mode de vie. Par conséquent, des médicaments amaigrissants puissants et efficaces devraient devenir le principal traitement de l’obésité à l’avenir.

Cela signifie qu'à l'avenir, davantage de patients viendront à l'hôpital, car qu'ils soient achetés à l'hôpital ou en pharmacie, une ordonnance hospitalière est requise. Cela soulève une autre question : dans quel service dois-je m'adresser pour prescrire des médicaments ? Il doit s'agir du service d'endocrinologie, car le service d'endocrinologie est celui qui connaît le mieux l'obésité et ses comorbidités, ainsi que les médicaments GLP-1. Par conséquent, les futurs traitements de perte de poids seront dirigés par l’endocrinologie, avec la participation de médecins, de nutritionnistes et de responsables de la santé.

Nous entrons désormais dans une période de transformation dans la gestion de l'obésité. La Commission nationale de la santé a proposé le lancement de l'activité « Année de gestion du poids », indiquant qu'elle attache une grande importance à l'obésité. Le nombre de maladies chroniques a trop augmenté ces dernières années. Parmi les maladies dites chroniques figurent le diabète, l'hypertension, les maladies cardiovasculaires, les tumeurs, la stéatose hépatique, etc. La cause première de toutes les maladies chroniques est l’obésité. Si l’obésité est contrôlée, les maladies en aval peuvent être efficacement prévenues et traitées. Partant de ce principe, l'hôpital de Zhongshan a pris l'initiative de créer l'Alliance pour le diagnostic et le traitement de l'obésité du département d'endocrinologie et du métabolisme, réunissant les départements d'endocrinologie de centaines d'hôpitaux du pays pour promouvoir la construction à grande échelle de cliniques de perte de poids et standardiser le diagnostic et traitement de l'obésité chez les patients obèses dans les établissements médicaux, y compris les méthodes d'intervention et les modalités de suivi, etc. Actuellement, 32 hôpitaux ont rejoint l'alliance. Il y aura 100 hôpitaux avant la fin de cette année, et il y en aura peut-être 300 l'année prochaine, en expansion progressive.

ThePaper Technology : Novel et Mu Fengda prescrivent tous deux en fonction de l'IMC. Comme mentionné tout à l'heure, l'IMC n'est pas un indicateur très parfait. Les médecins doivent-ils procéder à une évaluation plus approfondie de leurs patients avant de prescrire ?

Li Xiaoying : Lors de la prescription de médicaments aux patients, l'IMC vient en premier. Nous utilisons également les antécédents médicaux et les tests de laboratoire pour déterminer si le patient présente des comorbidités. Les médecins doivent également déterminer si l'IMC et la graisse corporelle du patient sont cohérents. S'ils sont cohérents, la mesure de la graisse corporelle n'est pas nécessaire lors de la prescription, mais constitue un complément. Nous recommandons que les cliniques d'amaigrissement gérées par les services d'endocrinologie incluent la mesure de la graisse corporelle, car les spécialités hospitalières devraient être plus standardisées que les institutions sociales.

ThePaper Technology : Désormais, de nombreuses pharmacies en ligne peuvent également prescrire ce type de médicaments.

Li Xiaoying : Ce type de médicament nécessite une ordonnance. Il existe certains risques lorsque les patients se rendent dans les pharmacies pour acheter des médicaments sans consulter un médecin. Si l'IMC d'une personne est normal, voire pas conforme aux normes, et qu'elle se rend dans une pharmacie pour acheter des médicaments pour perdre du poids, la pharmacie ne sait pas si elle est grosse ou mince et lui donnera/ ses médicaments, ce qui aggravera encore sa perte de poids et lui fera perdre du poids. / Elle souffre d'anorexie et d'autres symptômes.

D’un autre côté, ce type de médicament peut provoquer de graves réactions gastro-intestinales. Certaines personnes peuvent ressentir des nausées, des vomissements et de la diarrhée, mais les patients peuvent ne pas le savoir. Par conséquent, l’utilisation de ce type de médicament nécessite le jugement d’un médecin. Celui-ci doit expliquer clairement au patient les effets secondaires possibles et les nombreux problèmes auxquels il faut prêter attention pendant le traitement. Par exemple, ce type de médicament doit être injecté à faible dose et augmenté progressivement. Certains patients ne sont pas clairs et prennent la dose maximale en une seule fois, ce qui entraînera des effets secondaires graves.

Il n’existe pas de moyen unique de perdre du poids

Technologie ThePaper : Les médicaments GLP-1 sont très populaires maintenant, et tout le monde pense qu’ils sont le « médicament miraculeux pour perdre du poids ». Existe-t-il une « pilule magique » pour perdre du poids ?

Li Xiaoying : C'est un peu exagéré de dire que ce n'est pas un « médicament magique ».maisAu cours des près de 100 ans d'histoire de recherche et de développement de médicaments amaigrissants, il n'y a en effet jamais eu de médicament amaigrissant aussi efficace que les médicaments d'aujourd'hui. Je ne peux pas dire que c'est un médicament miracle, mais pour les personnes obèses, je pense qu'il a un effet « magique » – il a un très bon effet de perte de poids, relativement parlant, il n'y a pas d'effets secondaires particulièrement graves, et actuellement il est sûr. Pas mal. On ne sait pas exactement où cela fonctionne ni quel est son principe spécifique, donc cela semble mystérieux. Ce n’est pas non plus une façon unique de perdre du poids. Une fois que vous arrêterez de le prendre, vous le reprendrez. Par conséquent, les patients qui utilisent ce type de médicaments doivent combiner régime alimentaire et contrôle de l’exercice afin de pouvoir maintenir l’effet de perte de poids, en particulier pendant la phase de sevrage.Il est impossible de perdre du poids une fois pour toutes en s’appuyant uniquement sur les médicaments. Les médicaments ne sont qu’un auxiliaire.

ThePaper Technology : Les médicaments GLP-1 représentés par le sémaglutide sont si populaires dans le monde qu’ils sont rares. Dans le passé, certaines méthodes non scientifiques pour perdre du poids ont également été populaires, telles que les médicaments pour nettoyer les intestins et éliminer les selles, et la liposuccion pour perdre du poids. Il existe de nombreuses informations promotionnelles sur Internet similaires à la perte de poids rapide en 7 jours. . Pourquoi ces méthodes non scientifiques de perte de poids restent-elles populaires depuis si longtemps ? La raison derrière ces phénomènes est-elle due à une trop forte conscience esthétique du corps ?

Li Xiaoying : Dans le passé, les médicaments officiellement approuvés par la Food and Drug Administration n'étaient pas capables de permettre une perte de poids rapide. Ces médicaments dits de perte de poids rapide étaient basés sur ces médicaments et ajoutaient d'autres ingrédients. Vous pouvez perdre du poids rapidement en contrôlant strictement votre alimentation. Par exemple, avec le régime cétogène, l'apport quotidien en glucides ne représente que moins de 10 % de l'apport énergétique total, mais il est peu probable qu'il dure, et son adoption à long terme pourrait ne pas durer. être bénéfique pour la santé.Une perte de poids rapide n'est pas médicalement acceptée. Habituellement, un kilo par semaine suffit car.Lorsque vous perdez du poids rapidement, vous perdez non seulement de la graisse, mais aussi du muscle.

Le sémaglutide est si populaire que de nombreuses personnes ne peuvent pas se procurer le médicament, car de nombreuses personnes l'utilisent dans une perspective esthétique plutôt que dans une perspective de traitement d'une maladie. L'obésité n'a pas été considérée comme une maladie pendant longtemps et l'Organisation mondiale de la santé l'a officiellement définie comme une maladie en 1997.mais Dans la vraie vie, si l'IMC d'une personne atteint la norme de l'obésité, mais qu'elle n'a aucun problème de tension artérielle, de lipides sanguins et de glycémie, et qu'elle peut manger, boire et dormir, est-ce une maladie ? Si ce n’est pas une maladie, pourquoi devrions-nous la traiter ? Car même si ces indicateurs sont normaux, cette personne est en réalité confrontée à des risques de santé extrêmement élevés.

L'obésité est généralement classée cliniquement. S'il existe au moins un indice métabolique anormal, il s'agit d'une pré-obésité, mais ce n'est pas encore une obésité clinique. L'obésité clinique nécessite définitivement un traitement, et l'obésité à un stade précoce nécessite un traitement préventif. Selon le principe de l'offre et de la demande, les médicaments devraient être fournis d'abord aux patients obèses présentant des comorbidités, puis aux personnes obèses présentant des risques de maladie et enfin aux personnes ayant des besoins esthétiques. Cependant, ces groupes sont nombreux et occupent des ressources.

ThePaper Technology : Auparavant, il y avait des pénuries de sémaglutide et de tilpotide dans le pays et à l'étranger. Novo Nordisk et Eli Lilly ont augmenté leur capacité de production pour cette raison. La pénurie intérieure s’est-elle atténuée maintenant ? Quelles inquiétudes ou quels espoirs avez-vous concernant l’utilisation clinique des médicaments GLP-1 à l’avenir ?

Li Xiaoying : À l'heure actuelle, Novoca et Mufengda ont obtenu l'autorisation de commercialisation en Chine, mais ils n'ont pas encore été réellement approvisionnés sur le marché chinois, il n'y a donc pas encore de pénurie. Le sémaglutide, qui était auparavant utilisé pour abaisser la glycémie, était parfois inefficace chez les patients diabétiques. Les versions amaigrissantes de ces médicaments pourraient également être confrontées à des pénuries à l'avenir, car elles sont produites à l'étranger et la demande de produits amaigrissants est trop importante, mais la capacité de production est limitée.

Lorsqu'ils seront effectivement appliqués cliniquement à l'avenir,Premièrement, nous espérons que les patients qui ont le plus besoin de ces médicaments pourront les obtenir. . De plus, ce type de médicaments n'est pas encore inclus dans l'assurance médicale. Si les médicaments destinés à ceux qui en ont le plus besoin sont inclus dans l'assurance médicale, leurs problèmes peuvent être résolus. Ce type de médicament est relativement cher, et certaines personnes qui en ont un besoin urgent peuvent ne pas avoir les moyens de se le permettre, tandis que d’autres qui n’en ont pas besoin continuent de le prendre. Cette situation pourrait continuer à exister à l’avenir. aussi,Ce type de médicament doit être prescrit par des médecins et ne convient pas à une prescription facile dans les pharmacies ou les instituts médico-esthétiques.