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[autor deng bojun]

recientemente, la noticia de que el hospital wuxi hongqiao, un hospital privado de segunda clase, ha defraudado fondos de seguros médicos a gran escala ha conmocionado a personas tanto dentro como fuera de la industria médica. de hecho, mucho antes de que el dr. zhu chenggang del departamento de imágenes del hospital pidiera ayuda a los medios, el contenido de su informe ya se había difundido mucho en la comunidad médica local.

el personal médico de las instituciones médicas públicas, que representan la gran mayoría de los servicios médicos de mi país, a menudo experimenta u observa la contradicción de que el control de las tarifas del seguro médico ha "reforzado" las limitaciones a la atención médica de primera línea, como beneficiarios de la atención médica. servicios médicos, también han oído hablar de este fenómeno.

sin embargo, el manejo inicial de este hospital privado por parte de la oficina de seguros médicos local parecía un poco "laxo", lo cual es sorprendente. sólo respondió al informe cuatro meses después, diciendo que "fue al hospital wuxi hongqiao para una inspección in situ dos veces. pero debido a las pistas proporcionadas, hubo muchas personas involucradas y los problemas reportados ocurrieron hace mucho tiempo. las pistas proporcionadas no pudieron confirmarse ni verificarse durante la verificación preliminar. también coordinamos y nos comunicamos especialmente con el departamento de seguridad pública municipal de wuxi. y presentó las pistas pertinentes al departamento de seguridad pública para que ayude en la investigación ".

creo que no existe un sesgo sistemático en la supervisión de los hospitales privados por parte de los departamentos de gestión pertinentes. entonces, ¿cómo surgió la impresión contrastante de una supervisión “laxa” y “estricta” de los fondos de seguro médico?

la "gestión hospitalaria" es "laxa"

al comienzo del informe del dr. zhu, la reacción de los departamentos pertinentes fue "laxa", debido a los problemas históricos de larga data en la industria médica y de la salud de mi país.

el sistema de gestión de la industria médica y sanitaria de mi país se formó en la era de "un gran gobierno y dos empresas públicas". en el sistema de aquella época, el departamento de gestión no sólo era el encargado de hacer cumplir las normas del sector, sino también el organizador de diversas instituciones médicas y sanitarias del sector: el "cabeza de familia", lo que dio lugar a una fuerte "ley de familia" naturaleza en el sistema de gestión de las instituciones médicas.

los hospitales son activos de propiedad estatal y las autoridades sanitarias controlan los derechos del personal, financieros y administrativos. si un hospital tiene desviaciones que dañan los intereses públicos durante su funcionamiento, los superiores pueden reemplazar fácilmente a su presidente y a sus cuadros de nivel medio, e interferir con sus derechos financieros y administrativos sin ser severamente castigados de acuerdo con la ley, el hospital puede operar de manera irregular. manera "irrelevante". rango "fuera de línea".

al igual que en los años 80, muchos conflictos sociales se pueden resolver sin tener que “ir a los tribunales” o “ir a la policía”, sino “ir a la unidad de trabajo” o “ir a la calle”. del mismo modo, el personal médico del hospital son cuadros técnicos que están en la plantilla. si el personal médico viola las normas en sus actividades profesionales, los castigos impuestos por sus superiores también tienen la benevolencia de "no es fácil formar un cuadro".

sin embargo, a medida que diversas entidades de la sociedad se vuelven cada vez más activas en la gestión de hospitales y el número de hospitales privados supera ahora al de hospitales públicos, el sistema de gestión basado en el antiguo marco médico y sanitario es cada vez más incapaz de adaptarse al desarrollo social.

incluso los propios agentes del orden han descubierto que, de acuerdo con las regulaciones existentes, si un hospital tiexin se involucra en varios engaños y engaños durante su práctica, el manejo por parte de los agentes del orden será muy vergonzoso: las multas se forman en función de los niveles de precios durante muchos años. hace será muy alto. es difícil revocar las licencias de los técnicos sanitarios y hospitales responsables.

en una provincia de la costa sureste donde el "sistema putian" es un lugar asolado por desastres, sólo un puñado de médicos son revocados cada año debido a negligencia médica. en una gran provincia con una población de casi 100 millones de habitantes, el director del departamento de asuntos médicos del departamento de gestión sanitaria provincial local recordó que durante sus diez años en el cargo, sólo impuso la pena de suspensión de las calificaciones profesionales de un hospital psiquiátrico. donde los pacientes internados se suicidaban y el período de pena no era largo. las autoridades competentes no tienen diferencias en el castigo de las instituciones médicas y del personal médico que viola las leyes y reglamentos. sólo hay dos niveles de castigo: "tres tragos como multa" y "cierre del negocio".

esto ha llevado a la mentalidad generalizada de "ganar dinero rápido" en los hospitales privados representada por el "sistema putian". la estrategia comercial del hospital es mantener altos niveles de ganancias ilegales y ganar multas constantes de "tres tragos como penalización", "tres tragos como penalización" y "tres tragos como penalización". cuando los departamentos pertinentes lleguen a "cerrar" de acuerdo con la ley y los reglamentos, mi casa será alquilada, el equipo y el personal serán trasladados y continuaré en un lugar diferente y firmaré.

el mundo teme la palabra "seriedad". un grupo médico privado que ha tenido fallas fundamentales desde su creación tiene una experiencia extremadamente rica en aprovechar las lagunas jurídicas. todo el mundo ha oído hablar del alto profesionalismo de los departamentos legales de "pizza hut" de algunas grandes empresas. algunos grupos médicos privados con mucho dinero también cuentan con este tipo de equipos legales.

obviamente, la actual gestión "flexible" de la industria médica y de la salud impide que los caballeros pero no los villanos, lo que resulta en que "el dinero malo expulse al dinero bueno" en la industria. una gran cantidad de recursos en el mercado médico están ocupados por "viajes médicos bien cubiertos", lo que dificulta el crecimiento de empresas médicas privadas con buenas intenciones. la cultura de los "viajes médicos bien cubiertos" destruye la imagen social y la credibilidad de. toda la industria.

cctv news del hospital wuxi hongqiao involucrado

la "rigidez" y la "flexibilidad" de la "gestión del seguro médico"

las primeras líneas clínicas se quejan a menudo de la gestión "estricta" de los fondos del seguro médico. además del cliché de "limitar el número de días y gastos de hospitalización", el autor ha recogido numerosos chistes:

el elemento de carga de "inhalación de oxígeno de alto flujo" para pacientes hospitalizados se puede cobrar hasta por 9 horas al día y el seguro médico no reembolsará el exceso. la razón es que los pacientes que necesitan oxígeno por más tiempo deben tomar una vida más avanzada. medidas de sostenimiento.

los pacientes ambulatorios se someten a dos exámenes de ultrasonido abdominal a la vez, uno para el apéndice y otro para la vesícula biliar. la oficina del seguro médico sólo paga al hospital por un examen, mientras que el otro lo paga el propio médico. la razón de la oficina de seguro médico es que, según el sentido común, ¿cómo puede un paciente someterse a exámenes de ultrasonido de la misma parte dos veces seguidas? (ambos están en el abdomen, pero no en un órgano).

para evitar el uso fraudulento del seguro médico, el personal de la oficina del seguro médico acudió a las salas del hospital a altas horas de la noche para realizar "controles del sueño", pidiendo a los pacientes con años de trombosis cerebral que recitaran sus números de identificación y pidiendo a los pacientes con cáncer avanzado, "¿por qué la foto de la tarjeta del seguro médico se parece a ti?"

para evitar "contabilidad cruzada" en los hospitales, el departamento de seguro médico también acudirá al almacén del hospital para realizar la contabilidad. ("contabilidad cruzada" se refiere a que el hospital, para diversos fines, utiliza elementos reembolsables para registrar las cuentas después de que ocurre un determinado negocio médico, en lugar de elementos no reembolsables para defraudar al seguro médico. por ejemplo, un paciente bien establecido solicitará por una factura por valor de 1.000 yuanes, los afrodisíacos de qian fueron reemplazados por cien cajas de medicamentos para el resfriado de valor equivalente al realizar la contabilidad. obviamente, un paciente no puede usar cien cajas de medicamentos para el resfriado para un solo tratamiento). en realidad se encontraron jeringas desechables (común " los datos salientes y entrantes de los accesorios de la "cuenta de cadena" no coinciden, con un espacio de seis o siete dígitos.

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por ejemplo, si se encuentran problemas, básicamente no estarán sujetos a reconsideración, y los hospitales tienen estrictamente prohibido enviar "cargas contradictorias" de pacientes involucrados que no pueden ser reembolsados ​​a la oficina de seguro médico; de lo contrario, "asumirán las consecuencias en sus propias manos". propio riesgo."

sin embargo, cuando el personal médico salió del hospital, vieron que en las farmacias se puede usar la tarjeta del seguro médico para retirar dinero y comprar productos para el cuidado de la salud y ollas arroceras, y el método de pago es extremadamente ridículo: el cajero usa medicamentos comunes con precios que pueden utilizarse fácilmente como "equivalentes", como lo que he presenciado. cierto "ungüento para pie de atleta" cuesta 10 yuanes la dosis. el personal médico, naturalmente, tendrá emociones negativas: mi dinero para tratar enfermedades y salvar vidas es limitado en todas partes, por lo que otros pueden usar el dinero que ahorro para comprar ollas arroceras en las farmacias.

la causa fundamental de la "estrechez diferente"

la razón del contraste en el "distinto rigor" de la supervisión sobre el uso de los fondos de seguro médico es que las autoridades reguladoras de los fondos de seguro médico no tienen suficiente mano de obra ni medios técnicos: sólo pueden "apoderarse de los grandes y dejar ir a los pequeños". y gestionar estrictamente algunos "grandes objetivos", como los grandes hospitales. algunos hospitales, clínicas y farmacias privadas son impotentes. el seguro médico no ignora esto último, y el método de gestión suele ser más simple y tosco, "aplicación de la ley al estilo de una campaña". "talla única", si gasta 100 yuanes en su cuenta personal deslizando su tarjeta de seguro médico en una farmacia, la oficina de seguro médico le pagará un descuento. esto ha llevado a que algunas personas "pequeñas" que "captan lo grande y dejan ir lo pequeño" intensifiquen sus esfuerzos o simplemente se retiren de las áreas designadas de seguro médico.

no podemos hacer una "presunción de culpabilidad" para una determinada industria o un determinado empleado, pero debemos mejorar las correspondientes restricciones del sistema para evitar que la naturaleza humana haga el mal. como administrador de seguros médicos, una tarea importante para garantizar el buen funcionamiento de los fondos de seguros médicos es prevenir y resolver el riesgo moral. los pacientes gastan "el dinero de todos" para tratar sus propias enfermedades. el deseo de sobrevivir es instintivo y deben querer recibir un mejor tratamiento y gastar más dinero. los médicos "gastan el dinero de otras personas para hacer las cosas de otras personas". ya sea para evitar riesgos y buscar estabilidad o para obtener ganancias, también tienden a gastar dinero generosamente.

¿qué es la "sobremedicación"? para medir si es "excesivo" o no, depende de si los pacientes se benefician de él y si los pacientes y el seguro médico pueden permitirse pagarlo.

en julio de 2024, se produjo un accidente médico de primera clase en un hospital del distrito de haidian, beijing. los nódulos pulmonares del paciente se habían reducido después del tratamiento con antibióticos, lo que sugiere que fueron causados ​​por una infección. el hospital todavía se aprovecha del malestar del paciente, afirmando que se trata de un nódulo sólido que puede volverse maligno, y anima al paciente a someterse a una biopsia con aguja. el riesgo de esta operación supera con creces los beneficios para el paciente. durante la punción, el paciente sufrió reacciones adversas que le provocaron la muerte, por lo que se trata de un típico accidente médico provocado por un tratamiento médico excesivo.

el objetivo del control de las tarifas del seguro médico es muy claro: vivir dentro de nuestras posibilidades y garantizar el buen funcionamiento del fondo. sin embargo, los estándares para medir las partidas de gastos son muy vagos. las incertidumbres médicas, las diversas condiciones en el centro médico y las diversas subjetividades entre el personal médico y los pacientes... conducen a la complejidad y diversidad de las actividades médicas, y es difícil para los observadores externos. observar con precisión si las actividades médicas son razonables. esto requiere que los reguladores adopten medios tecnológicos de la información para medir y estandarizar la racionalidad de los pagos médicos.

en algunos hospitales grandes con altos niveles de informatización, la racionalidad de las actividades médicas se puede confirmar mutuamente mediante múltiples procedimientos a través del sistema de información del hospital. por ejemplo, si un médico prescribe un medicamento específico a un paciente después de una transfusión de sangre, el sistema de información abrirá una ventana de diálogo preguntándole al médico si omitió informar reacciones adversas a la transfusión de sangre si el médico prescribe medicamentos antibacterianos a un paciente; sin síntomas relevantes, el sistema también indicará que los resultados del examen del paciente actual no respaldan el tratamiento antimicrobiano. sin embargo, este tipo de método de gestión requiere una gran inversión y requisitos extremadamente altos para la connotación de la construcción de instituciones médicas y la calidad del personal médico. solo se implementa en unas pocas instituciones médicas importantes y ni siquiera se ha popularizado entre los 100 mejores hospitales de. el país.

actualmente, en varias regiones de nuestro país se está impulsando constantemente la reforma del pago del seguro médico mediante el "pago según grupo de enfermedades". principalmente agrupando el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o convirtiendo puntuaciones en pagos "paquetes". según la edad, el sexo, el diagnóstico principal, las comorbilidades y las complicaciones del paciente, independientemente de si se realiza o no cirugía, drg/dip proporciona miles de permutaciones y combinaciones para estandarizar la gama de gastos médicos para guiar el diagnóstico y el tratamiento. para "pacientes que no enferman según los libros de texto", como casos que no son aptos para el pago según los estándares drg/dip debido a una hospitalización prolongada, gastos médicos elevados, uso de nuevos medicamentos y nuevas tecnologías, enfermedades críticas complejas o múltiples -diagnóstico y tratamiento conjunto disciplinario, la estructura médica puede solicitar de forma independiente y presentar un caso especial al departamento de seguro médico para su financiación.

en la sala de uci infantil del hospital de salud materno infantil de zaozhuang, en la provincia de shandong, el personal médico se prepara para inyectar el medicamento de terapia dirigida nosinaxin sódico a un niño de 4 años con atrofia muscular espinal. agencia de noticias xinhua

conclusión

el "pago por grupo de pacientes" actualmente regula estrictamente las actividades de práctica médica de las instituciones médicas que cumplen con las normas. sin embargo, para instituciones médicas ilegales como el "hospital wuxi hongqiao" que fabrican directamente registros médicos, el sistema actualmente no puede identificar las mismas tomografías computarizadas de diferentes pacientes. del mismo modo, el sistema de seguro médico no puede identificar envíos excesivos de pomada para pie de atleta a 10 yuanes por dosis en las farmacias.

en la actualidad, muchos lectores se ven afectados por el retraso en la jubilación. en la actualidad, la base del sistema de seguro médico y social de mi país es que hay 270 millones de empleados activos asegurados y 90 millones de empleados jubilados asegurados. a medida que el envejecimiento se intensifica, provocando cambios en la proporción "trabajadores:jubilados" de los asegurados, ciertos problemas de salud pública han llevado a un aumento en la tasa de enfermedades crónicas entre los residentes, y la edad más joven de los pacientes con enfermedades crónicas, el "estrecho equilibrio "el funcionamiento de los fondos de seguridad social enfrentará desafíos complejos a largo plazo.

la seguridad a largo plazo de las cajas de seguridad social y del seguro médico está estrechamente relacionada con cada uno de nosotros, pero muchos asegurados no se dan cuenta de ello a corto plazo e incluso se alegran de "recoger lana". algunas instituciones médicas han alentado durante mucho tiempo a las personas de bajos ingresos y a los pacientes con enfermedades crónicas que participan en seguros médicos a "permanecer en el hospital" y ayudar a los hospitales a defraudar los fondos del seguro médico.

con los medios técnicos actuales, además de depender de la valiente "explosión interna" del dr. zhu chenggang, el acto ilegal de defraudar los fondos del seguro médico también requiere más medidas de supervisión externa. la supervisión de los fondos de seguro médico debe ser "estricta" y las normas de gestión deben tratarse por igual. el problema ha vuelto a ser la solución del problema de la supervisión "laxa" de la industria médica y sanitaria.