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[autor deng bojun]

recentemente, a notícia de que o hospital wuxi hongqiao, um hospital privado de segunda classe, fraudou em grande escala fundos de seguros médicos, chocou pessoas dentro e fora da indústria médica. na verdade, muito antes de o dr. zhu chenggang, do departamento de imagens do hospital, pedir ajuda à mídia, o conteúdo de seu relatório já havia se espalhado muito na comunidade médica local.

o pessoal médico das instituições médicas públicas, que representam a grande maioria dos serviços médicos do meu país, muitas vezes experimenta ou observa a contradição de que o controlo das taxas de seguro médico "reforçou" as restrições impostas às pessoas comuns, como destinatários de cuidados médicos. serviços médicos, também já ouviram falar deste fenómeno.

no entanto, o tratamento inicial deste hospital privado pelo departamento de seguros médicos local parecia um pouco "frouxo", o que é surpreendente. ele só respondeu ao relatório quatro meses depois, dizendo que "ele foi ao hospital wuxi hongqiao para inspeção no local duas vezes. mas devido às pistas fornecidas, havia muitas pessoas envolvidas e os problemas relatados foram há muito tempo. as pistas fornecidas não puderam ser confirmadas e verificadas durante a verificação preliminar. também coordenamos e nos comunicamos especialmente com o departamento municipal de segurança pública de wuxi. e apresentou pistas relevantes ao departamento de segurança pública para assistência na investigação ".

acredito que não existe qualquer preconceito sistemático na supervisão dos hospitais privados pelos departamentos de gestão relevantes. então, como surgiu a impressão contrastante de supervisão “frouxa” e “rrita” dos fundos de seguro médico?

“gestão hospitalar” é “solta”

no início do relatório do dr. zhu, a reacção dos departamentos relevantes foi “frouxa”, o que resultou dos problemas históricos de longa data na indústria médica e de saúde do meu país.

o sistema de gestão da indústria médica e de saúde do meu país foi formado na era de "um grande governo e duas empresas públicas". no sistema da época, o departamento de gestão não era apenas o aplicador das regras do setor, mas também o organizador de várias instituições médicas e de saúde do setor - o “chefe da família”, o que resultou em um forte “direito de família” natureza no sistema de gestão das instituições médicas.

os hospitais são bens estatais e os direitos pessoais, financeiros e administrativos são controlados pelas autoridades de saúde. se um hospital apresentar desvios que prejudiquem o interesse público durante o seu funcionamento, os superiores podem facilmente substituir o seu presidente e quadros médios e interferir nos seus direitos financeiros e administrativos. sem ser severamente punido nos termos da lei, o hospital pode funcionar de forma ilegal. maneira "irrelevante".

tal como na década de 1980, muitos conflitos sociais podem ser resolvidos sem ter que “ir ao tribunal” ou “ir à polícia”, mas sim “ir à unidade de trabalho” ou “ir à rua”. da mesma forma, o pessoal médico do hospital são quadros técnicos que integram o quadro. se o corpo médico violar as normas nas suas atividades profissionais, as punições impostas pelos seus superiores também têm a benevolência de “não é fácil formar um quadro”.

no entanto, à medida que diversas entidades da sociedade se tornam cada vez mais activas na gestão de hospitais e o número de hospitais privados excede agora o de hospitais públicos, o sistema de gestão baseado no antigo quadro médico e de saúde é cada vez mais incapaz de se adaptar ao desenvolvimento social.

até os próprios aplicadores da lei descobriram que, de acordo com os regulamentos existentes, se um hospital tiexin se envolver em vários enganos e enganos durante a sua prática, a forma como os aplicadores da lei lidarão com ele será muito embaraçosa: as multas formadas com base nos níveis de preços de muitos anos atrás será muito elevado. é difícil revogar as licenças dos técnicos de saúde e dos hospitais responsáveis.

numa província da costa sudeste, onde o “sistema putian” é um local assolado por desastres, apenas um punhado de médicos são dispensados ​​todos os anos devido a negligência médica. numa grande província com uma população de quase 100 milhões de habitantes, o diretor do departamento de assuntos médicos do departamento provincial de gestão de saúde local lembrou que durante os seus dez anos de mandato, apenas impôs a pena de suspensão da qualificação prática de um hospital psiquiátrico. onde os pacientes internados cometeram suicídio e o período de pena não foi longo. as autoridades competentes não têm gradiente na punição de instituições médicas e pessoal médico que violam leis e regulamentos. existem apenas dois níveis de punição: “três doses de multa” e “encerramento de negócios”.

isto levou à generalização da mentalidade de “ganhar dinheiro rápido” nos hospitais privados representados pelo “sistema putian”. a estratégia de negócios do hospital é manter altos níveis de lucros ilegais e receber multas constantes de “três drinques como penalidade”, “três drinques como penalidade” e “três drinques como penalidade”. quando os departamentos competentes vierem a “fechar” de acordo com a lei e os regulamentos, a minha casa será alugada, o equipamento e o pessoal serão transferidos e continuarei noutro local e com sinalização diferente.

o mundo tem medo da palavra “seriedade”. um grupo médico privado que apresenta falhas fundamentais desde a sua criação tem uma experiência extremamente rica em tirar vantagem de lacunas. todo mundo já ouviu falar do alto profissionalismo dos departamentos jurídicos da "pizza hut" de algumas grandes empresas. alguns grupos médicos privados com muito dinheiro também possuem essas equipes jurídicas.

obviamente, a actual gestão "frouxa" da indústria médica e de saúde impede os cavalheiros, mas não os vilões, resultando em "dinheiro mau expulsando dinheiro bom" na indústria. uma grande quantidade de recursos do mercado médico é ocupada por "visitas médicas com cobertura fina", o que dificulta o crescimento de empresas médicas privadas com boas intenções. a cultura das "visitas médicas com cobertura fina" destrói a imagem social e a credibilidade de. toda a indústria.

cctv news do hospital wuxi hongqiao envolvido

a "aperto" e a "frouxidão" da "gestão do seguro médico"

as linhas de frente clínicas frequentemente reclamam da gestão “rígida” dos fundos de seguro médico. além do clichê de “limitar o número de dias e despesas de internação”, o autor colecionou muitas piadas:

o item de cobrança “inalação de oxigênio de alto fluxo” para pacientes internados pode ser cobrado por até 9 horas por dia, e o excesso não será reembolsado pelo convênio médico. medidas de sustentação.

os pacientes ambulatoriais são submetidos a dois exames de ultrassonografia abdominal por vez, um para o apêndice e outro para a vesícula biliar. a assistência médica paga ao hospital apenas um exame, sendo o outro pago pelo próprio médico solicitante. o motivo do medical insurance bureau é que, de acordo com o bom senso, como um paciente pode fazer exames de ultrassom da mesma parte duas vezes seguidas? (ambos estão no abdômen, mas não em um órgão.)

para evitar o uso fraudulento do seguro médico, funcionários do departamento de seguro médico foram às enfermarias do hospital tarde da noite para realizar "verificações do sono", pedindo aos pacientes com anos de trombose cerebral que recitassem seus números de identificação e pedindo aos pacientes com câncer avançado, "por que a foto no cartão do seguro médico se parece com você?"

para evitar a "contabilidade cruzada" nos hospitais, o departamento de seguros médicos também irá ao armazém do hospital para realizar a contabilidade. ("contabilidade cruzada" refere-se ao hospital, para diversos fins, utilizando itens reembolsáveis ​​para registrar contas após a ocorrência de um determinado negócio médico, em vez de itens não reembolsáveis ​​para fraudar o seguro médico. por exemplo, um paciente bem estabelecido solicitará por uma fatura no valor de 1.000 yuans, os afrodisíacos de qian foram substituídos por cem caixas de remédios para resfriado de valor equivalente ao fazer a contabilidade. obviamente, um paciente não pode usar cem caixas de remédios para resfriado para um tratamento. encontrei seringas descartáveis ​​​​(comuns "os dados de saída e entrada dos adereços da" conta de string "não coincidem, com um intervalo de seis ou sete dígitos.

……

por exemplo, se forem encontrados problemas, eles basicamente não estarão sujeitos a reconsideração, e os hospitais estão estritamente proibidos de enviar "carregamentos contraditórios" de pacientes envolvidos que não podem ser reembolsados ​​ao departamento de seguro médico, caso contrário, eles "arcarão com as consequências por sua conta". risco próprio."

porém, quando a equipe médica saiu do hospital, eles viram que nas farmácias você pode usar seu cartão de seguro médico para sacar para comprar produtos de saúde e panelas elétricas de arroz, e a forma de pagamento é extremamente ridícula: o caixa usa medicamentos comuns com preços que podem ser facilmente usados ​​​​como "equivalentes", como o que testemunhei. uma certa "pomada para pé de atleta" custa 10 yuans por dose. a equipe médica terá naturalmente emoções negativas: o dinheiro que posso economizar para tratar doenças e salvar vidas é limitado, então o dinheiro que economizo pode ser usado por outras pessoas para comprar panelas elétricas de arroz nas farmácias?

a causa raiz da "aperto diferente"

a razão para o contraste na "diferente rigidez" da supervisão sobre o uso dos fundos de seguro médico é que as autoridades reguladoras dos fundos de seguro médico não têm mão de obra e meios técnicos suficientes. eles só podem "agarrar os grandes e deixar ir os pequenos". "e administram estritamente alguns" grandes alvos ", como grandes hospitais. alguns hospitais, clínicas e farmácias privadas são impotentes. o seguro médico não ignora este último, e o método de gestão é muitas vezes mais simples e mais grosseiro, "aplicação da lei ao estilo de campanha". "tamanho único", se você usar seu cartão de seguro médico para gastar 100 yuans em sua conta pessoal em uma farmácia, o departamento de seguro médico pagará com desconto. isto levou algumas pessoas “pequenas” que “agarram o grande e abandonam o pequeno” a intensificarem os seus esforços ou simplesmente a retirarem-se das áreas designadas de seguro médico.

não podemos fazer uma “presunção de culpa” para uma determinada indústria ou um determinado funcionário, mas devemos melhorar as restrições do sistema correspondentes para evitar que a natureza humana faça o mal. como gestor de seguros médicos, uma tarefa importante para garantir o funcionamento saudável dos fundos de seguros médicos é prevenir e resolver o risco moral. os pacientes gastam “o dinheiro de todos” para tratar as suas próprias doenças. o desejo de sobreviver é instintivo e devem querer receber um tratamento melhor e gastar mais dinheiro. os médicos “gastam o dinheiro de outras pessoas para fazer as coisas de outras pessoas”. seja para evitar riscos e buscar estabilidade ou para buscar lucro, eles também têm tendência a gastar dinheiro abundantemente.

o que é “excesso de medicação”? para avaliar se é “excessivo” ou não, depende se os pacientes se beneficiam dele e se os pacientes e o seguro médico podem pagar por isso.

em julho de 2024, ocorreu um acidente médico de primeira classe em um hospital no distrito de haidian, pequim. os nódulos pulmonares do paciente diminuíram após o tratamento com antibióticos, sugerindo que foram causados ​​por infecção. o hospital ainda aproveita o desconforto do paciente, dizendo que se trata de um nódulo sólido que pode se tornar maligno, e incentiva o paciente a fazer uma biópsia por agulha. o risco desta operação supera em muito os benefícios para o paciente. durante a punção, o paciente apresentou reações adversas que levaram à morte, portanto este é um típico acidente médico causado por tratamento médico excessivo.

o objetivo do controle das taxas de seguro médico é muito claro: viver dentro de nossas possibilidades e garantir o funcionamento saudável do fundo. no entanto, os padrões para medir os itens de despesas são muito vagos. as incertezas médicas, as diversas condições no local médico e as diversas subjetividades entre a equipe médica e os pacientes... levam à complexidade e à diversidade das atividades médicas, e são difíceis para os observadores externos. observar com precisão se as atividades médicas são razoáveis. isto exige que os reguladores adotem meios de tecnologia da informação para medir e padronizar a racionalidade dos pagamentos médicos.

em alguns grandes hospitais com elevados níveis de informatização, a racionalidade das atividades médicas pode ser confirmada mutuamente através de múltiplos procedimentos através do sistema de informação hospitalar. por exemplo, se um médico prescreve um medicamento específico para um paciente após uma transfusão de sangue, o sistema de informação irá abrir uma janela de diálogo perguntando ao médico se ele deixou de relatar reações adversas à transfusão de sangue se o médico prescrever medicamentos antibacterianos a um paciente; sem sintomas relevantes, o sistema também informará que os resultados do exame do paciente atual não suportam o tratamento antimicrobiano. no entanto, este tipo de método de gestão requer elevados investimentos e requisitos extremamente elevados para a construção de instituições médicas e a qualidade do pessoal médico. é implementado apenas em algumas instituições médicas de topo e nem sequer foi popularizado entre os 100 melhores hospitais de. o país.

actualmente, várias regiões do nosso país estão a promover constantemente a reforma do pagamento do seguro médico de "pagamento de acordo com o grupo de doenças". principalmente agrupando diagnóstico e tratamento de doenças ou convertendo pontuações em pagamentos “pacotes”. de acordo com a idade do paciente, sexo, diagnóstico principal, comorbidades e complicações, realização ou não de cirurgia, o drg/dip oferece milhares de permutações e combinações para padronizar a gama de despesas médicas para orientar o diagnóstico e o tratamento. para "pacientes que não adoecem de acordo com os livros didáticos", como casos que não são adequados para pagamento de acordo com os padrões drg/dip devido a longa hospitalização, altas despesas médicas, uso de novos medicamentos e novas tecnologias, doença crítica complexa ou multi -diagnóstico e tratamento conjunto disciplinar, a estrutura médica pode candidatar-se de forma independente e submeter um caso especial ao departamento de seguro médico para financiamento.

na enfermaria de uti infantil do hospital de saúde materno-infantil de zaozhuang, na província de shandong, a equipe médica se prepara para injetar o medicamento terapêutico direcionado nosinaxin sódico em uma criança de 4 anos com atrofia muscular espinhal. agência de notícias xinhua

conclusão

o "pagamento por grupo de pacientes" atualmente regula estritamente as atividades de prática médica de instituições médicas compatíveis. no entanto, para instituições médicas ilegais como o "hospital wuxi hongqiao", que fabricam diretamente registros médicos, o sistema atualmente não consegue identificar as mesmas tomografias computadorizadas de pacientes diferentes. da mesma forma, o sistema de seguro médico não consegue identificar remessas excessivas de pomada para pé de atleta por 10 yuans por dose nas farmácias.

atualmente, muitos leitores são afetados pelo atraso na aposentadoria. actualmente, a base do sistema de segurança social e de seguro médico do meu país é que existem 270 milhões de empregados activos segurados e 90 milhões de empregados reformados segurados. à medida que o envelhecimento se intensifica, provocando alterações na relação "trabalhadores:aposentados" dos segurados, certos problemas de saúde pública têm levado ao aumento da taxa de doenças crônicas entre os residentes, e à menor idade dos pacientes com doenças crônicas, o "equilíbrio apertado "o funcionamento dos fundos de segurança social enfrentará desafios complexos a longo prazo.

a segurança a longo prazo dos fundos de segurança social/seguro médico está intimamente relacionada com cada um de nós, mas muitos segurados não perceberão isso a curto prazo e ficam até felizes em “pegar lã”. algumas instituições médicas há muito que incentivam as pessoas de baixos rendimentos e os pacientes com doenças crónicas que participam no seguro médico a "permanecer no hospital" e a ajudar os hospitais a fraudar fundos de seguro médico.

com os meios técnicos atuais, além de contar com a corajosa “explosão interna” do dr. zhu chenggang, o ato ilegal de fraudar fundos de seguros médicos também requer mais medidas de supervisão externa. a supervisão dos fundos de seguros médicos precisa ser "rígida" e os padrões de gestão devem ser tratados igualmente. o problema voltou a resolver o problema da supervisão "frouxa" da indústria médica e de saúde.