berita

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

[penulis deng bojun]

baru-baru ini, berita bahwa rumah sakit wuxi hongqiao, sebuah rumah sakit swasta kelas dua, telah menipu dana asuransi kesehatan secara besar-besaran telah mengejutkan banyak orang baik di dalam maupun di luar industri medis. faktanya, jauh sebelum dr. zhu chenggang dari bagian pencitraan rumah sakit meminta bantuan media, isi laporannya sudah banyak tersebar di komunitas medis setempat.

staf medis di institusi medis publik, yang menyumbang sebagian besar layanan medis di negara saya, sering mengalami atau mengamati kontradiksi bahwa pengendalian biaya asuransi kesehatan telah "memperketat" kendala pada perawatan medis di garis depan layanan medis, juga telah mendengar fenomena ini.

namun, penanganan awal biro asuransi kesehatan setempat terhadap rumah sakit swasta ini tampak agak "longgar", yang mengejutkan. pihak biro tersebut baru menanggapi laporan tersebut empat bulan kemudian, dengan mengatakan bahwa "rumah sakit tersebut pergi ke rumah sakit wuxi hongqiao untuk pemeriksaan di tempat dua kali, namun karena petunjuk yang diberikan, ada banyak orang yang terlibat, dan masalah yang dilaporkan sudah lama terjadi. petunjuk yang diberikan tidak dapat dikonfirmasi dan diverifikasi selama verifikasi awal dan menyerahkan petunjuk yang relevan kepada departemen keamanan publik untuk bantuan dalam penyelidikan.

saya yakin tidak ada bias sistematis dalam pengawasan rumah sakit swasta oleh departemen manajemen terkait. lantas, bagaimana kesan kontras antara pengawasan dana asuransi kesehatan yang “longgar” dan “ketat”?

"manajemen rumah sakit" "longgar"

pada awal laporan dr. zhu, reaksi departemen terkait adalah “longgar”, yang berasal dari masalah sejarah yang sudah berlangsung lama dalam industri medis dan kesehatan di negara saya.

sistem manajemen industri medis dan kesehatan di negara saya dibentuk di era "satu pemerintah besar dan dua perusahaan publik". dalam sistem pada saat itu, departemen manajemen tidak hanya menjadi penegak aturan industri, tetapi juga penyelenggara berbagai institusi medis dan kesehatan di industri - "kepala keluarga", yang menghasilkan "hukum keluarga" yang kuat. alam dalam sistem manajemen institusi medis.

rumah sakit adalah aset milik negara, dan hak personel, keuangan, dan administratif dikendalikan oleh otoritas kesehatan. jika suatu rumah sakit mempunyai penyimpangan yang merugikan kepentingan umum dalam operasionalnya, maka atasan dapat dengan mudah mengganti presiden dan kader tingkat menengahnya, serta mengganggu hak keuangan dan administratifnya. tanpa dikenakan sanksi berat sesuai undang-undang, rumah sakit tersebut dapat beroperasi secara mandiri cara yang "tidak relevan".

seperti pada tahun 1980-an, banyak konflik sosial yang bisa diselesaikan tanpa harus “ke pengadilan” atau “ke polisi”, melainkan “ke unit kerja” atau “ke jalan”. begitu pula dengan tenaga medis di rumah sakit adalah kader teknis yang merupakan staf. jika tenaga medis melanggar peraturan dalam kegiatan profesionalnya, maka hukuman yang dijatuhkan oleh atasannya juga bernada “tidak mudah melatih kader”.

namun, seiring dengan semakin aktifnya beragam entitas dalam masyarakat dalam menjalankan rumah sakit dan jumlah rumah sakit swasta kini melebihi jumlah rumah sakit pemerintah, sistem manajemen yang didasarkan pada kerangka medis dan kesehatan yang lama semakin tidak mampu beradaptasi dengan pembangunan sosial.

bahkan penegak hukum sendiri telah menemukan bahwa menurut peraturan yang ada, jika rumah sakit tiexin melakukan berbagai penipuan dan penipuan selama praktiknya, maka penanganan penegak hukum terhadapnya akan sangat memalukan: denda dibentuk berdasarkan tingkat harga bertahun-tahun. lalu akan sangat tinggi. sulit untuk mencabut izin teknisi kesehatan dan rumah sakit yang bertanggung jawab.

di sebuah provinsi di pesisir tenggara di mana "sistem putian" merupakan tempat yang dilanda bencana, hanya segelintir dokter yang dipecat setiap tahunnya karena malpraktek medis. di provinsi besar dengan jumlah penduduk hampir 100 juta jiwa, direktur departemen urusan medis dari departemen manajemen kesehatan provinsi setempat mengenang bahwa selama sepuluh tahun menjabat, ia hanya menjatuhkan hukuman penangguhan kualifikasi praktik di satu rumah sakit jiwa. dimana pasien rawat inap melakukan bunuh diri, dan masa hukumannya tidak lama. pihak yang berwenang tidak memiliki tingkatan hukuman terhadap institusi medis dan tenaga medis yang melanggar peraturan perundang-undangan. hanya ada dua tingkat hukuman: "denda tiga minuman" dan "penutupan usaha".

hal ini menyebabkan meluasnya mentalitas "hasilkan uang dengan cepat" di rumah sakit swasta yang diwakili oleh "sistem putian". strategi bisnis rumah sakit adalah mempertahankan tingkat keuntungan ilegal yang tinggi dan mendapatkan denda terus-menerus berupa "tiga minuman sebagai penalti", "tiga minuman sebagai penalti", dan "tiga minuman sebagai penalti". ketika departemen terkait datang untuk "menutup" sesuai dengan peraturan perundang-undangan, rumah saya akan disewa, peralatan dan personel akan dipindahkan, dan saya akan melanjutkan di tempat lain dan dengan tanda yang berbeda.

dunia takut dengan kata "keseriusan". sebuah kelompok medis swasta yang secara fundamental memiliki kelemahan sejak awal berdirinya, memiliki pengalaman yang sangat kaya dalam memanfaatkan celah tersebut. setiap orang telah mendengar tentang profesionalisme yang tinggi dari departemen hukum "pizza hut" di beberapa perusahaan besar. beberapa kelompok medis swasta berkantong tebal juga memiliki tim hukum seperti itu.

jelas sekali, manajemen industri medis dan kesehatan yang "longgar" saat ini mencegah orang-orang yang baik hati, bukan penjahat, yang mengakibatkan "uang buruk mengusir uang baik" di industri tersebut. sejumlah besar sumber daya di pasar medis ditempati oleh "wisata medis yang berpenampilan bagus", sehingga menyulitkan perusahaan medis swasta yang mempunyai niat baik untuk berkembang seluruh industri.

berita cctv rumah sakit wuxi hongqiao terlibat

"keketatan" dan "kelonggaran" dari "manajemen asuransi kesehatan"

garis depan klinis sering mengeluh tentang pengelolaan dana asuransi kesehatan yang “ketat”. selain klise “membatasi jumlah hari dan biaya rawat inap”, penulis juga mengumpulkan banyak lelucon:

item pengisian daya "inhalasi oksigen aliran tinggi" untuk pasien rawat inap dapat dikenakan biaya hingga 9 jam sehari, dan kelebihannya tidak akan diganti oleh asuransi kesehatan. langkah-langkah yang berkelanjutan.

pasien rawat jalan menjalani dua kali pemeriksaan usg perut, satu untuk usus buntu dan satu lagi untuk kandung empedu.biro asuransi kesehatan hanya membayar rumah sakit untuk satu pemeriksaan, sedangkan yang lainnya dibiayai oleh dokter yang memesan. alasan biro asuransi kesehatan adalah menurut akal sehat, bagaimana seorang pasien bisa menjalani pemeriksaan usg pada bagian yang sama dua kali berturut-turut? (keduanya ada di perut, tapi tidak di satu organ.)

untuk menghindari penipuan asuransi kesehatan, staf dari biro asuransi kesehatan datang ke bangsal rumah sakit pada larut malam untuk melakukan "pemeriksaan tidur", meminta pasien dengan trombosis otak bertahun-tahun untuk menyebutkan nomor id mereka dan menanyakan pasien dengan kanker stadium lanjut, “mengapa foto di kartu asuransi kesehatan mirip dengan anda?”

untuk menghindari “cross-accounting” di rumah sakit, departemen asuransi kesehatan juga akan pergi ke gudang rumah sakit untuk melakukan akuntansi. ("akuntansi silang" mengacu pada rumah sakit, untuk berbagai tujuan, menggunakan item yang dapat diganti untuk mencatat akun setelah bisnis medis tertentu terjadi, alih-alih item yang tidak dapat diganti untuk menipu asuransi kesehatan. misalnya, pasien yang sudah mapan akan bertanya untuk tagihan senilai 1.000 yuan. afrodisiak qian diganti dengan seratus kotak obat flu yang nilainya setara saat melakukan akuntansi. jelas, seorang pasien tidak dapat menggunakan seratus kotak obat flu untuk satu kali perawatan menemukan jarum suntik sekali pakai (umumnya data keluar dan masuk alat peraga "akun string" tidak cocok, dengan selisih enam atau tujuh digit.

……

misalnya, jika ditemukan masalah, pada dasarnya masalah tersebut tidak akan dipertimbangkan kembali, dan rumah sakit dilarang keras untuk mendorong "unggahan yang bertentangan" dari pasien yang terlibat yang tidak dapat mendapatkan penggantian biaya ke biro asuransi kesehatan, jika tidak, mereka akan "menanggung konsekuensinya sendiri. risikonya sendiri."

namun, ketika staf medis keluar dari rumah sakit, mereka melihat bahwa di apotek, anda dapat menggunakan kartu asuransi kesehatan anda untuk menguangkan produk perawatan kesehatan dan penanak nasi, dan metode pembayarannya sangat konyol: kasir menggunakan obat-obatan biasa dengan harga yang dapat dengan mudah digunakan sebagai "padanan", seperti yang saya saksikan. sebuah "salep kaki atlet" tertentu berharga 10 yuan per dosis. staf medis secara alami akan memiliki emosi negatif: uang yang dapat saya tabung untuk mengobati penyakit dan menyelamatkan nyawa terbatas, sehingga uang yang saya tabung dapat digunakan oleh orang lain untuk membeli penanak nasi di apotek?

akar penyebab "keketatan yang berbeda"

alasan perbedaan “keketatan yang berbeda” dalam pengawasan penggunaan dana asuransi kesehatan adalah karena otoritas pengatur dana asuransi kesehatan tidak memiliki cukup tenaga dan sarana teknis yang" dan secara ketat mengelola beberapa "target besar" seperti rumah sakit besar. beberapa rumah sakit swasta, klinik dan apotek tidak berdaya. asuransi kesehatan tidak mengabaikan hal terakhir, dan metode pengelolaannya seringkali lebih sederhana dan lebih kasar yaitu "penegakan hukum gaya kampanye". "satu ukuran cocok untuk semua", jika anda menggunakan kartu asuransi kesehatan anda untuk membelanjakan 100 yuan di rekening pribadi anda di apotek, biro asuransi kesehatan akan membayar anda dengan potongan harga. hal ini menyebabkan beberapa orang "kecil" yang "memahami hal-hal besar dan melepaskan hal-hal kecil" untuk mengintensifkan upaya mereka atau menarik diri dari bidang asuransi kesehatan yang ditentukan.

kita tidak bisa membuat "praduga bersalah" terhadap industri atau karyawan tertentu, tetapi kita harus memperbaiki batasan sistem yang sesuai untuk mencegah sifat manusia berbuat jahat. sebagai pengelola asuransi kesehatan, tugas penting untuk memastikan pengoperasian dana asuransi kesehatan yang sehat adalah dengan mencegah dan mengatasi moral hazard. pasien menghabiskan "uang semua orang" untuk mengobati penyakitnya sendiri. keinginan untuk bertahan hidup adalah naluri, dan mereka pasti ingin menerima pengobatan yang lebih baik dan mengeluarkan lebih banyak uang. dokter “menghabiskan uang orang lain untuk melakukan urusan orang lain.” baik untuk menghindari risiko dan mencari stabilitas atau mencari keuntungan, mereka juga cenderung menghabiskan uang secara boros.

apa itu "pengobatan berlebihan"? untuk mengukur apakah itu "berlebihan" atau tidak, itu tergantung pada apakah pasien mendapat manfaat darinya dan apakah pasien dan asuransi kesehatan mampu membelinya.

pada juli 2024, kecelakaan medis kelas satu terjadi di sebuah rumah sakit di distrik haidian, beijing. nodul paru pasien telah menyusut setelah pengobatan dengan antibiotik, menunjukkan bahwa nodul tersebut disebabkan oleh infeksi. rumah sakit masih memanfaatkan kegelisahan pasien dengan mengatakan bahwa itu adalah benjolan padat yang mungkin menjadi ganas, dan mendorong pasien untuk menjalani biopsi jarum. risiko operasi ini jauh melebihi manfaatnya bagi pasien. selama penusukan, pasien mengalami reaksi merugikan yang menyebabkan kematian, jadi ini adalah kecelakaan medis yang umum disebabkan oleh perawatan medis yang berlebihan.

tujuan dari pengendalian biaya asuransi kesehatan sangat jelas: untuk hidup sesuai kemampuan kita dan memastikan pengoperasian dana yang sehat. namun, standar untuk mengukur item pengeluaran sangat tidak jelas. ketidakpastian medis, berbagai kondisi di lokasi medis, dan berbagai subjektivitas di antara staf medis dan pasien... menyebabkan kompleksitas dan keragaman kegiatan medis, dan sulit bagi pengamat eksternal. untuk secara akurat mengamati apakah aktivitas medis tersebut wajar. hal ini mengharuskan regulator untuk mengadopsi sarana teknologi informasi untuk mengukur dan menstandarkan rasionalitas pembayaran pengobatan.

di beberapa rumah sakit besar dengan tingkat informasi yang tinggi, rasionalitas kegiatan medis dapat dikonfirmasikan melalui berbagai prosedur melalui sistem informasi rumah sakit. misalnya, jika seorang dokter meresepkan obat tertentu untuk pasien setelah transfusi darah, sistem informasi akan memunculkan jendela dialog yang menanyakan kepada dokter apakah dia melewatkan pelaporan reaksi merugikan terhadap transfusi darah; tanpa gejala yang relevan, sistem juga akan meminta bahwa hasil pemeriksaan pasien saat ini tidak mendukung pengobatan antimikroba. namun, metode manajemen jenis ini memerlukan investasi besar dan persyaratan yang sangat tinggi untuk konotasi pembangunan institusi medis dan kualitas tenaga medis. metode ini hanya diterapkan di beberapa institusi medis terkemuka dan bahkan belum dipopulerkan di antara 100 rumah sakit teratas di negara.

saat ini, berbagai daerah di negara kita terus mempromosikan reformasi pembayaran asuransi kesehatan “pembayaran menurut kelompok penyakit”. terutama dengan mengelompokkan diagnosis dan pengobatan penyakit atau mengubah skor menjadi pembayaran “paket”. sesuai dengan usia pasien, jenis kelamin, diagnosis utama, penyakit penyerta dan komplikasi, dilakukan atau tidaknya pembedahan, drg/dip menyediakan ribuan permutasi dan kombinasi untuk membakukan kisaran biaya pengobatan guna memandu diagnosis dan pengobatan. bagi “pasien yang jatuh sakitnya tidak sesuai buku ajar”, ​​seperti kasus yang tidak layak pembayarannya sesuai standar drg/dip karena lama rawat inap, biaya pengobatan yang tinggi, penggunaan obat baru dan teknologi baru, penyakit kritis yang kompleks atau multipel. -diagnosis dan perawatan gabungan disiplin, struktur medis dapat secara mandiri melamar dan menyerahkan kasus khusus ke departemen asuransi kesehatan untuk didanai.

di bangsal icu anak-anak di rumah sakit kesehatan ibu dan anak zaozhuang di provinsi shandong, staf medis bersiap untuk menyuntikkan obat terapi target natrium nosinaxin ke anak berusia 4 tahun yang menderita atrofi otot tulang belakang. kantor berita xinhua

kesimpulan

"pembayaran berdasarkan kelompok pasien" saat ini secara ketat mengatur aktivitas praktik medis dari institusi medis yang patuh. namun, untuk institusi medis ilegal seperti "rumah sakit wuxi hongqiao" yang secara langsung membuat rekam medis, sistem saat ini tidak dapat mengidentifikasi ct scan yang sama dari pasien yang berbeda. demikian pula, sistem asuransi kesehatan tidak dapat mengidentifikasi pengiriman salep kutu air yang berlebihan seharga 10 yuan per dosis di apotek.

saat ini, banyak pembaca yang terkena dampak penundaan pensiun. saat ini, dasar dari sistem asuransi sosial dan asuransi kesehatan di negara saya adalah terdapat 270 juta karyawan aktif yang diasuransikan dan 90 juta karyawan pensiunan yang diasuransikan. ketika penuaan meningkat, menyebabkan perubahan dalam rasio “bekerja:pensiun” dari orang-orang yang diasuransikan, masalah kesehatan masyarakat tertentu telah menyebabkan peningkatan angka penyakit kronis di kalangan penduduk, dan semakin muda usia pasien dengan penyakit kronis, “keseimbangan yang ketat “pengoperasian dana asuransi sosial akan menghadapi tantangan yang kompleks dalam jangka panjang.

jaminan jangka panjang dana jaminan sosial/asuransi kesehatan sangat erat kaitannya dengan kita masing-masing, namun banyak orang yang diasuransikan tidak akan menyadari hal ini dalam jangka pendek, dan bahkan dengan senang hati “mengambil wol”. beberapa institusi medis telah lama mendorong masyarakat berpenghasilan rendah dan pasien dengan penyakit kronis yang berpartisipasi dalam asuransi kesehatan untuk "tinggal di rumah sakit" dan membantu rumah sakit dalam menipu dana asuransi kesehatan.

dengan cara teknis saat ini, selain mengandalkan "ledakan internal" yang berani dari dr. zhu chenggang, tindakan ilegal penipuan dana asuransi kesehatan juga memerlukan lebih banyak tindakan pengawasan eksternal. pengawasan terhadap dana asuransi kesehatan harus “ketat”, dan standar pengelolaan harus diperlakukan sama. masalahnya kembali pada penyelesaian masalah pengawasan yang “longgar” terhadap industri medis dan kesehatan.