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[autore deng bojun]

recentemente, la notizia che l’ospedale wuxi hongqiao, un ospedale privato di seconda classe, ha frodato su larga scala i fondi dell’assicurazione medica, ha scioccato le persone sia all’interno che all’esterno del settore medico. infatti, molto prima che il dottor zhu chenggang del dipartimento di imaging dell'ospedale chiedesse aiuto ai media, il contenuto del suo rapporto si era già diffuso molto nella comunità medica locale.

il personale medico delle istituzioni mediche pubbliche, che rappresentano la stragrande maggioranza dei servizi medici del mio paese, spesso sperimenta o osserva la contraddizione secondo cui il controllo delle tariffe dell'assicurazione medica ha "rafforzato" i vincoli sulle persone comuni in prima linea, in quanto destinatari delle cure servizi medici, hanno sentito parlare di questo fenomeno.

tuttavia, la gestione iniziale di questo ospedale privato da parte dell'ufficio di assicurazione medica locale sembrava un po' "lenta", il che è sorprendente. ha risposto al rapporto solo quattro mesi dopo, affermando che "è andato all'ospedale di wuxi hongqiao per un'ispezione in loco due volte. ma a causa degli indizi forniti, c'erano molte persone coinvolte e i problemi segnalati risalgono a molto tempo fa. gli indizi forniti non possono essere confermati e verificati durante la verifica preliminare. abbiamo anche coordinato e comunicato in modo specifico con il dipartimento di pubblica sicurezza municipale di wuxi e ha presentato indizi rilevanti al dipartimento di pubblica sicurezza per assistenza nelle indagini ".

credo che non vi sia alcun pregiudizio sistematico nella supervisione degli ospedali privati ​​da parte dei dipartimenti gestionali competenti. come è nata allora l’impressione contrastante di una supervisione “allentata” e “rigorosa” dei fondi di assicurazione medica?

la "gestione dell'ospedale" è "sciolta"

all’inizio del rapporto del dottor zhu, la reazione dei dipartimenti competenti è stata “allentata”, derivante dai problemi storici di lunga data nel settore medico e sanitario del mio paese.

il sistema di gestione del settore medico e sanitario del mio paese si è formato nell'era di "un grande governo e due società pubbliche". nel sistema dell'epoca, il dipartimento di gestione non era solo il garante delle regole del settore, ma anche l'organizzatore di varie istituzioni mediche e sanitarie del settore - il "capofamiglia", il che si traduceva in un forte "diritto di famiglia" natura nel sistema di gestione delle istituzioni mediche.

gli ospedali sono beni di proprietà statale e il personale, i diritti finanziari e amministrativi sono controllati dalle autorità sanitarie. se un ospedale presenta deviazioni che danneggiano gli interessi pubblici durante il suo funzionamento, i superiori possono facilmente sostituire il suo presidente e i quadri di medio livello e interferire con i suoi diritti finanziari e amministrativi senza essere severamente punito in conformità con la legge, l'ospedale può operare in modo anomalo modo "irrilevante". intervallo "fuori linea".

proprio come negli anni ’80, molti conflitti sociali possono essere risolti senza dover “andare in tribunale” o “andare alla polizia”, ma “andare al lavoro” o “andare in strada”. allo stesso modo, il personale medico dell'ospedale è un quadro tecnico che fa parte dello staff. se il personale medico viola le norme nella sua attività professionale, anche le punizioni imposte dai suoi superiori hanno la benevolenza del "non è facile formare un quadro".

tuttavia, poiché diversi soggetti sociali diventano sempre più attivi nella gestione degli ospedali e il numero di ospedali privati ​​supera ormai quello degli ospedali pubblici, il sistema di gestione basato sul vecchio quadro medico-sanitario è sempre più incapace di adattarsi allo sviluppo sociale.

anche le stesse forze dell'ordine hanno scoperto che, secondo le normative esistenti, se un ospedale tiexin si impegna in vari inganni e inganni durante la sua pratica, la gestione da parte delle forze dell'ordine sarà molto imbarazzante: le multe sono formate in base al livello dei prezzi per molti anni fa sarà molto alto. è difficile revocare le licenze ai tecnici sanitari e agli ospedali responsabili.

in una provincia della costa sud-orientale dove il “sistema putian” è un luogo devastato dal disastro, solo una manciata di medici viene licenziata ogni anno a causa di negligenza medica. in una grande provincia con una popolazione di quasi 100 milioni di abitanti, il direttore del dipartimento degli affari medici del locale dipartimento provinciale di gestione sanitaria ha ricordato che durante i suoi dieci anni di mandato, ha imposto la sanzione della sospensione dell'abilitazione professionale solo a un ospedale psichiatrico dove i pazienti ricoverati si suicidavano e il periodo di pena non era lungo. le autorità competenti non hanno alcuna pendenza nella punizione delle istituzioni mediche e del personale medico che violano leggi e regolamenti. ci sono solo due livelli di punizione: "tre drink come multa" e "chiusura dell'attività".

ciò ha portato alla diffusa mentalità del "guadagnare velocemente" negli ospedali privati ​​rappresentata dal "sistema putian". la strategia aziendale dell'ospedale è quella di mantenere alti livelli di profitti illegali e guadagnare multe costanti di "tre drink come penalità", "tre drink come penalità" e "tre drink come penalità". quando i reparti competenti arriveranno a "chiudere" secondo le leggi e i regolamenti, la mia casa verrà affittata, le attrezzature e il personale verranno spostati, e io continuerò in un luogo e in un'insegna diversa.

il mondo ha paura della parola "serietà". un gruppo medico privato che è stato fondamentalmente difettoso fin dalla sua nascita ha un'esperienza estremamente ricca nell'approfittare delle lacune. tutti hanno sentito parlare dell'elevata professionalità degli uffici legali "pizza hut" di alcune grandi aziende. anche alcuni gruppi medici privati ​​​​con tasche profonde hanno tali team legali.

ovviamente, l’attuale gestione “allentata” del settore medico e sanitario impedisce ai gentiluomini ma non ai cattivi, con il risultato che “la moneta cattiva scaccia la moneta buona” nel settore. una grande quantità di risorse nel mercato medico è occupata da "visite mediche con bella copertura", il che rende difficile la crescita delle imprese mediche private con buone intenzioni. la cultura delle "visite mediche con bella copertura" distrugge l'immagine sociale e la credibilità di l'intero settore.

coinvolto cctv news dell'ospedale wuxi hongqiao

la "strettezza" e la "labilità" della "gestione dell'assicurazione medica"

le linee cliniche in prima linea si lamentano spesso della gestione "rigorosa" dei fondi dell'assicurazione medica. oltre al luogo comune di “limitare il numero dei giorni e le spese del ricovero”, l'autore ha raccolto molte battute:

la voce di addebito "inalazione di ossigeno ad alto flusso" per i pazienti ricoverati può essere addebitata per un massimo di 9 ore al giorno e l'eccedenza non sarà rimborsata dall'assicurazione medica. il motivo è che i pazienti che necessitano di ossigeno per un periodo più lungo dovrebbero avere una vita più avanzata. misure di sostegno.

i pazienti ambulatoriali si sottopongono a due esami ecografici addominali alla volta, uno per l'appendice e uno per la cistifellea. l'ufficio di assicurazione medica paga l'ospedale solo per un esame, mentre l'altro è a carico del medico ordinante. il motivo dell'ufficio di assicurazione medica è che, secondo il buon senso, come può un paziente sottoporsi ad esami ecografici della stessa parte due volte di seguito? (entrambi sono nell'addome, ma non in un organo.)

per evitare un uso fraudolento dell'assicurazione medica, il personale dell'ufficio di assicurazione medica si recava nei reparti dell'ospedale a tarda notte per effettuare "controlli del sonno", chiedendo ai pazienti con anni di trombosi cerebrale di recitare il proprio numero di identificazione e chiedendo ai pazienti con cancro in stadio avanzato, "perché la foto sulla tessera sanitaria ti somiglia?"

per evitare la "contabilità incrociata" negli ospedali, anche il dipartimento di assicurazione medica si recherà al magazzino dell'ospedale per condurre la contabilità. ("contabilità incrociata" si riferisce all'ospedale che, per vari scopi, utilizza elementi rimborsabili per registrare i conti dopo che si è verificata una determinata attività medica, invece di elementi non rimborsabili per frodare l'assicurazione medica. ad esempio, un paziente affermato chiederà per una fattura del valore di 1.000 yuan, gli afrodisiaci di qian sono stati sostituiti con cento scatole di medicine per il raffreddore di valore equivalente quando si fa la contabilità. ovviamente, un paziente non può usare cento scatole di medicine per il raffreddore per un ciclo di trattamento.) si è scoperto che alcuni ospedali effettivamente trovate siringhe usa e getta (comuni " i dati in uscita e in entrata degli oggetti di scena "account stringa" non corrispondono, con uno spazio di sei o sette cifre.

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ad esempio, se vengono riscontrati problemi, questi non saranno sostanzialmente soggetti a riconsiderazione e agli ospedali è severamente vietato spingere "caricamenti contraddittori" di pazienti coinvolti che non possono essere rimborsati all'ufficio di assicurazione medica, altrimenti "ne sopporteranno le conseguenze a loro carico". proprio rischio."

tuttavia, quando il personale medico è uscito dall'ospedale, ha visto che nelle farmacie è possibile utilizzare la tessera dell'assicurazione sanitaria per incassare prodotti sanitari e cuociriso, e il metodo di pagamento è estremamente ridicolo: il cassiere usa farmaci comuni con prezzi che possono essere facilmente utilizzati come "equivalenti", come quello a cui ho assistito. un certo "unguento per il piede d'atleta" costa 10 yuan a dose. il personale medico avrà naturalmente emozioni negative: i miei soldi per curare malattie e salvare vite umane sono limitati ovunque, quindi i soldi che risparmio possono essere usati da altri per comprare cuociriso nelle farmacie?

la causa principale della "diversa tenuta"

il motivo del contrasto nella "diversa severità" della supervisione sull'uso delle casse di assicurazione malattia è che le autorità di regolamentazione delle casse di assicurazione malattia non hanno abbastanza personale e mezzi tecnici. possono solo "afferrare i grandi e lasciare andare i piccoli quelli" e gestire rigorosamente alcuni "grandi obiettivi" come i grandi ospedali. alcuni ospedali privati, cliniche e farmacie sono impotenti. l'assicurazione medica non ignora quest'ultimo aspetto, e il metodo di gestione è spesso più semplice e rozzo, "applicazione della legge in stile campagna". "taglia unica": se spendi 100 yuan sul tuo conto personale strisciando la tessera dell'assicurazione medica in farmacia, l'ufficio dell'assicurazione medica ti pagherà con uno sconto. ciò ha portato alcune persone "piccole" che "afferrano il grande e lasciano andare il piccolo" a intensificare i propri sforzi o semplicemente a ritirarsi dalle aree designate dall'assicurazione medica.

non possiamo creare una “presunzione di colpa” per un determinato settore o un determinato dipendente, ma dobbiamo migliorare i corrispondenti vincoli del sistema per evitare che la natura umana faccia del male. in qualità di gestore dell’assicurazione medica, un compito importante per garantire il sano funzionamento dei fondi di assicurazione medica è prevenire e risolvere il rischio morale. i pazienti spendono "i soldi di tutti" per curare le proprie malattie. il desiderio di sopravvivere è istintivo e devono voler ricevere cure migliori e spendere più soldi. i medici "spendono i soldi degli altri per fare le cose degli altri". che sia per evitare rischi e cercare stabilità o per cercare profitto, hanno anche la tendenza a spendere soldi generosamente.

cos'è l'"eccesso di farmaci"? per misurare se è “eccessivo” o meno, dipende se i pazienti ne beneficiano e se i pazienti e l’assicurazione medica possono permettersi di pagare.

nel luglio 2024, in un ospedale del distretto di haidian, a pechino, si è verificato un incidente medico di prima classe. i noduli polmonari del paziente si erano ridotti dopo il trattamento con antibiotici, suggerendo che fossero causati da un'infezione. l'ospedale approfitta comunque del disagio del paziente, dicendo che si tratta di un nodulo solido che può diventare maligno, e incoraggia il paziente a sottoporsi ad un'agobiopsia. il rischio di questa operazione supera di gran lunga i benefici per il paziente. durante la puntura, il paziente ha avuto reazioni avverse che hanno portato alla morte, quindi si tratta di un tipico incidente medico causato da un trattamento medico eccessivo.

l'obiettivo del controllo delle tariffe dell'assicurazione medica è molto chiaro: vivere entro i nostri mezzi e garantire il sano funzionamento del fondo. tuttavia, gli standard per misurare le voci di spesa sono molto vaghi. le incertezze mediche, le diverse condizioni del sito medico e le diverse soggettività del personale medico e dei pazienti... portano alla complessità e alla diversità delle attività mediche e ciò risulta difficile per gli osservatori esterni. osservare accuratamente se le attività mediche sono ragionevoli. ciò richiede che le autorità di regolamentazione adottino mezzi informatici per misurare e standardizzare la razionalità dei pagamenti medici.

in alcuni grandi ospedali con elevati livelli di informatizzazione, la razionalità delle attività mediche può essere reciprocamente confermata attraverso molteplici procedure attraverso il sistema informativo ospedaliero. ad esempio, se un medico prescrive un farmaco specifico a un paziente dopo una trasfusione di sangue, il sistema informativo farà apparire una finestra di dialogo chiedendo al medico se ha mancato di segnalare reazioni avverse alla trasfusione di sangue se il medico prescrive farmaci antibatterici a un paziente; senza sintomi rilevanti, il sistema informerà anche che i risultati dell'esame del paziente corrente non supportano il trattamento antimicrobico. tuttavia, questo tipo di metodo di gestione richiede investimenti elevati e requisiti estremamente elevati per la costruzione di strutture mediche e la qualità del personale medico. è implementato solo in alcune istituzioni mediche di alto livello e non è stato nemmeno reso popolare tra i primi 100 ospedali il paese.

attualmente, diverse regioni del nostro paese promuovono costantemente la riforma del pagamento dell'assicurazione medica del "pagamento in base al gruppo di malattie". principalmente raggruppando diagnosi e cure delle malattie o convertendo i punteggi in pagamenti “pacchettizzati”. a seconda dell'età del paziente, del sesso, della diagnosi principale, delle comorbilità e delle complicanze, dell'esecuzione o meno dell'intervento chirurgico, drg/dip fornisce migliaia di permutazioni e combinazioni per standardizzare la gamma delle spese mediche e orientare la diagnosi e il trattamento. per i "pazienti che non si ammalano secondo i libri di testo", come i casi non idonei al pagamento secondo gli standard drg/dip a causa di lunga degenza, spese mediche elevate, utilizzo di nuovi farmaci e nuove tecnologie, malattie critiche complesse o multi -diagnosi e trattamento disciplinare congiunto, la struttura medica può autonomamente presentare domanda e presentare un caso speciale al dipartimento di assicurazione medica per il finanziamento.

nel reparto di terapia intensiva pediatrica dell'ospedale materno infantile di zaozhuang, nella provincia di shandong, il personale medico si prepara a iniettare il farmaco terapeutico mirato nosinaxin sodico in un bambino di 4 anni affetto da atrofia muscolare spinale. agenzia di stampa xinhua

conclusione

il "pagamento per gruppo di pazienti" attualmente regola rigorosamente le attività di pratica medica delle istituzioni mediche conformi. tuttavia, per le istituzioni mediche illegali come il "wuxi hongqiao hospital" che fabbricano direttamente cartelle cliniche, il sistema attualmente non è in grado di identificare le stesse scansioni tc di pazienti diversi. allo stesso modo, il sistema di assicurazione medica non può identificare spedizioni eccessive di unguento per il piede d'atleta per 10 yuan per dose nelle farmacie.

attualmente molti lettori risentono del ritardo nel pensionamento. attualmente, la base del sistema di assicurazione sociale e di assicurazione medica del mio paese è che ci sono 270 milioni di dipendenti attivi assicurati e 90 milioni di dipendenti in pensione assicurati. con l’intensificarsi dell’invecchiamento, causando cambiamenti nel rapporto “lavoratori:pensionati” degli assicurati, alcuni problemi di sanità pubblica hanno portato ad un aumento del tasso di malattie croniche tra i residenti, e all’età più giovane dei pazienti con malattie croniche, lo “stretto equilibrio "la gestione delle assicurazioni sociali dovrà affrontare sfide complesse a lungo termine.

la sicurezza a lungo termine delle casse di previdenza sociale/assicurazione medica è strettamente legata a ciascuno di noi, ma molti assicurati non se ne rendono conto a breve termine e sono addirittura felici di "raccogliere la lana". alcune istituzioni mediche incoraggiano da tempo le persone a basso reddito e i pazienti con malattie croniche che partecipano all'assicurazione medica a "rimanere in ospedale" e aiutano gli ospedali a frodare i fondi dell'assicurazione medica.

con gli attuali mezzi tecnici, oltre a fare affidamento sulla coraggiosa "esplosione interna" del dottor zhu chenggang, l'atto illegale di frodare i fondi dell'assicurazione medica richiede anche più misure di supervisione esterna. la supervisione dei fondi di assicurazione medica deve essere "rigorosa" e gli standard di gestione dovrebbero essere trattati allo stesso modo. il problema è tornato a risolvere il problema della supervisione "allentata" del settore medico e sanitario.