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[auteur deng bojun]

récemment, la nouvelle selon laquelle l'hôpital wuxi hongqiao, un hôpital privé de deuxième classe, avait fraudé à grande échelle les fonds d'assurance maladie a choqué les gens à l'intérieur et à l'extérieur de l'industrie médicale. en fait, bien avant que le dr zhu chenggang du service d'imagerie de l'hôpital ne demande de l'aide aux médias, le contenu de son rapport s'était déjà largement répandu dans la communauté médicale locale.

le personnel médical des établissements médicaux publics, qui représentent la grande majorité des services médicaux de mon pays, constate ou constate souvent la contradiction selon laquelle le contrôle des frais d'assurance maladie a « renforcé » les contraintes imposées aux personnes ordinaires, en tant que bénéficiaires de soins médicaux. les services médicaux, ont également entendu parler de ce phénomène.

cependant, la gestion initiale de cet hôpital privé par le bureau local d'assurance médicale a semblé un peu « lâche », ce qui est surprenant. il n'a répondu au rapport que quatre mois plus tard, affirmant qu'« il s'est rendu à l'hôpital wuxi hongqiao pour une inspection sur place à deux reprises ». mais en raison des indices fournis, de nombreuses personnes étaient impliquées et les problèmes signalés dataient d'il y a longtemps. les indices fournis n'ont pas pu être confirmés et vérifiés lors de la vérification préliminaire. nous avons également spécialement coordonné et communiqué avec le département de sécurité publique municipal de wuxi. et a soumis des indices pertinents au département de la sécurité publique pour l'aider dans l'enquête ".

je pense qu'il n'y a pas de biais systématique dans la supervision des hôpitaux privés par les services de gestion concernés. alors, comment est née l’impression contrastée d’un contrôle « relâché » et « strict » des caisses d’assurance maladie ?

la « gestion hospitalière » est « lâche »

au début du rapport du dr zhu, la réaction des départements concernés a été « lâche », en raison des problèmes historiques de longue date de l'industrie médicale et sanitaire de mon pays.

le système de gestion de l'industrie médicale et de la santé de mon pays a été formé à l'époque « d'un grand gouvernement et de deux entreprises publiques ». dans le système de l'époque, le département de gestion n'était pas seulement celui qui appliquait les règles de l'industrie, mais aussi l'organisateur de diverses institutions médicales et sanitaires de l'industrie - le « chef de famille », ce qui aboutissait à un « droit de la famille » fort. nature dans le système de gestion des établissements médicaux.

les hôpitaux sont des actifs appartenant à l'état et le personnel, ainsi que les droits financiers et administratifs, sont contrôlés par les autorités sanitaires. si un hôpital présente des écarts qui nuisent aux intérêts publics au cours de son fonctionnement, les supérieurs peuvent facilement remplacer son président et ses cadres intermédiaires et interférer avec ses droits financiers et administratifs sans être sévèrement punis conformément à la loi. de manière « non pertinente ».

tout comme dans les années 1980, de nombreux conflits sociaux peuvent être résolus sans avoir à « aller au tribunal » ou « à la police », mais « à l'unité de travail » ou « à la rue ». de même, le personnel médical de l'hôpital est un cadre technique qui fait partie du personnel. si le personnel médical enfreint les règles dans ses activités professionnelles, les sanctions imposées par ses supérieurs ont également le caractère bienveillant de « il n'est pas facile de former un cadre ».

cependant, à mesure que diverses entités de la société deviennent de plus en plus actives dans la gestion des hôpitaux et que le nombre d’hôpitaux privés dépasse désormais celui des hôpitaux publics, le système de gestion basé sur l’ancien cadre médical et sanitaire est de moins en moins capable de s’adapter au développement social.

même les forces de l'ordre elles-mêmes ont découvert que, selon les réglementations en vigueur, si un hôpital tiexin se livre à diverses tromperies et tromperies au cours de sa pratique, la manière dont les forces de l'ordre le traiteront sera très embarrassante : les amendes formées en fonction des niveaux de prix de nombreuses années il sera très élevé. il est difficile de révoquer les licences des techniciens de santé et des hôpitaux responsables.

dans une province de la côte sud-est où le « système putian » est en proie à des catastrophes, seule une poignée de médecins sont révoqués chaque année pour faute professionnelle médicale. dans une grande province comptant près de 100 millions d'habitants, le directeur du département des affaires médicales du département provincial local de gestion de la santé a rappelé qu'au cours de ses dix années de mandat, il n'avait imposé qu'une peine de suspension des qualifications professionnelles d'un hôpital psychiatrique. où les patients hospitalisés se sont suicidés, et la peine n'était pas longue. les autorités compétentes n'appliquent aucune mesure de sanction aux établissements médicaux et au personnel médical qui enfreignent les lois et règlements. il existe seulement deux niveaux de sanction : « trois verres d'amende » et « fermeture de l'entreprise ».

cela a conduit à la mentalité répandue de « gagner de l'argent rapidement » dans les hôpitaux privés représentés par le « système putian ». la stratégie commerciale de l'hôpital consiste à maintenir des niveaux élevés de profits illégaux et à obtenir des amendes constantes de « trois verres de pénalité », « trois verres de pénalité » et « trois verres de pénalité ». lorsque les services compétents viendront « fermer » conformément à la loi et aux règlements, ma maison sera louée, le matériel et le personnel seront déplacés, et je continuerai dans un autre endroit et avec une enseigne différente.

le monde a peur du mot « gravité ». un groupe médical privé, fondamentalement défaillant depuis sa création, possède une expérience extrêmement riche pour exploiter les failles. tout le monde a entendu parler du grand professionnalisme des services juridiques de « pizza hut » de certaines grandes entreprises. certains groupes médicaux privés aux poches profondes disposent également de telles équipes juridiques.

de toute évidence, la gestion « lâche » actuelle de l'industrie médicale et de la santé empêche les gentlemen mais pas les méchants, ce qui a pour conséquence que « la mauvaise monnaie chasse la bonne » dans l'industrie. une grande partie des ressources du marché médical est occupée par les « visites médicales couvertes par une amende », ce qui rend difficile la croissance des entreprises médicales privées ayant de bonnes intentions. la culture des « visites médicales couvertes par une amende » détruit l'image sociale et la crédibilité de l'entreprise. l'ensemble de l'industrie.

cctv news de l'hôpital wuxi hongqiao impliqué

les « tensions » et les « relâchements » de la « gestion de l’assurance maladie »

les cliniques de première ligne se plaignent souvent de la gestion « stricte » des fonds d'assurance maladie. outre le cliché de « limiter le nombre de jours et les frais d'hospitalisation », l'auteur a recueilli de nombreuses blagues :

l'article payant « inhalation d'oxygène à haut débit » pour les patients hospitalisés peut être facturé jusqu'à 9 heures par jour, et l'excédent ne sera pas remboursé par l'assurance médicale. la raison en est que les patients qui ont besoin d'oxygène plus longtemps devraient prendre une vie plus avancée. mesures de maintien.

les patients ambulatoires subissent deux échographies abdominales à la fois, une pour l'appendice et une pour la vésicule biliaire. le bureau d'assurance maladie ne paie à l'hôpital qu'un seul examen, tandis que l'autre est payé par le médecin prescripteur lui-même. la raison du bureau d'assurance maladie est que, selon le bon sens, comment un patient peut-il subir des échographies de la même partie deux fois de suite ? (les deux se trouvent dans l’abdomen, mais pas dans un seul organe.)

afin d'éviter toute utilisation frauduleuse de l'assurance maladie, le personnel du bureau d'assurance maladie est venu dans les services de l'hôpital tard dans la nuit pour effectuer des « contrôles du sommeil », demandant aux patients souffrant de thrombose cérébrale depuis des années de réciter leur numéro d'identification et demandant aux patients atteints d'un cancer avancé, "pourquoi la photo sur la carte d'assurance maladie vous ressemble-t-elle ?"

afin d'éviter la « comptabilité croisée » dans les hôpitaux, le service d'assurance maladie se rendra également à l'entrepôt de l'hôpital pour effectuer la comptabilité. (« comptabilité croisée » fait référence à l'hôpital, à diverses fins, qui utilise des éléments remboursables pour enregistrer les comptes après qu'une certaine affaire médicale se soit produite, au lieu d'éléments non remboursables pour frauder l'assurance maladie. par exemple, un patient bien établi demandera pour une facture d'une valeur de 1 000 yuans, les aphrodisiaques de qian ont été remplacés par cent boîtes de médicaments contre le rhume d'une valeur équivalente lors de la comptabilité. évidemment, un patient ne peut pas utiliser cent boîtes de médicaments contre le rhume pour un traitement. trouvé des seringues jetables (communes " les données sortantes et entrantes des accessoires "compte chaîne" ne correspondent pas, avec un écart de six ou sept chiffres.

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par exemple, si des problèmes sont détectés, ils ne pourront en principe pas être réexaminés, et il est strictement interdit aux hôpitaux de procéder à des « téléchargements contradictoires » de patients impliqués qui ne peuvent pas être remboursés au bureau d'assurance maladie, sinon ils « en supporteront les conséquences à leur propre niveau ». à mes risques et périls."

cependant, lorsque le personnel médical est sorti de l'hôpital, ils ont vu que dans les pharmacies, vous pouvez utiliser votre carte d'assurance maladie pour retirer de l'argent afin d'acheter des produits de santé et des cuiseurs à riz, et que le mode de paiement est extrêmement ridicule : le caissier utilise des médicaments courants avec des prix qui peuvent être facilement utilisés comme « équivalents », comme ce dont j'ai été témoin. une certaine « pommade pour les pieds d'athlète » coûte 10 yuans la dose. le personnel médical aura naturellement des émotions négatives : l'argent que je peux économiser pour traiter des maladies et sauver des vies est limité, donc l'argent que j'économise peut être utilisé par d'autres pour acheter des cuiseurs à riz dans les pharmacies ?

la cause profonde des « étanchéités différentes »

la raison de ce contraste dans le contrôle « différent » de l'utilisation des caisses d'assurance maladie est que les autorités de régulation des caisses d'assurance maladie ne disposent pas de suffisamment de personnel et de moyens techniques. elles ne peuvent que « saisir les plus grandes et laisser partir les petites ». " et gérer strictement certaines " grandes cibles " comme les grands hôpitaux. certains hôpitaux, cliniques et pharmacies privés sont impuissants. l'assurance maladie n'ignore pas ces dernières, et la méthode de gestion est souvent plus simple et plus grossière, celle d'une « application de la loi de type campagne ». "taille unique", si vous utilisez votre carte d'assurance maladie pour dépenser 100 yuans sur votre compte personnel dans une pharmacie, le bureau d'assurance maladie vous paiera à prix réduit. cela a conduit certaines « petites » personnes qui « saisissent le grand et abandonnent le petit » soit à intensifier leurs efforts, soit simplement à se retirer des zones désignées pour l'assurance maladie.

nous ne pouvons pas émettre une « présomption de culpabilité » pour une certaine industrie ou un certain employé, mais nous devons améliorer les contraintes du système correspondant pour empêcher la nature humaine de faire le mal. en tant que gestionnaire de l'assurance maladie, une tâche importante pour garantir le bon fonctionnement des caisses d'assurance maladie est de prévenir et de résoudre l'aléa moral. les patients dépensent « l'argent de tout le monde » pour soigner leurs propres maladies. le désir de survivre est instinctif et ils doivent vouloir recevoir un meilleur traitement et dépenser plus d'argent. les médecins « dépensent l'argent des autres pour faire les choses des autres ». que ce soit pour éviter les risques et rechercher la stabilité ou pour rechercher le profit, ils ont également tendance à dépenser de l'argent sans compter.

qu’est-ce que la « surmédication » ? pour mesurer si c'est « excessif » ou non, cela dépend si les patients en bénéficient et si les patients et l'assurance maladie peuvent se le permettre.

en juillet 2024, un accident médical de première classe s'est produit dans un hôpital du district de haidian, à pékin. les nodules pulmonaires du patient avaient rétréci après un traitement aux antibiotiques, ce qui suggère qu'ils étaient causés par une infection. l'hôpital profite encore du malaise du patient, affirmant qu'il s'agit d'un nodule solide susceptible de devenir malin, et encourage le patient à subir une biopsie à l'aiguille. le risque de cette opération dépasse de loin les bénéfices pour le patient. lors de la ponction, le patient a eu des effets indésirables entraînant la mort. il s'agit donc d'un accident médical typique provoqué par un traitement médical excessif.

l’objectif du contrôle des tarifs de l’assurance maladie est très clair : vivre selon nos moyens et assurer le bon fonctionnement de la caisse. cependant, les normes de mesure des postes de dépenses sont très vagues. les incertitudes médicales, les diverses conditions sur le site médical et les diverses subjectivités du personnel médical et des patients... conduisent à une complexité et une diversité des activités médicales, difficiles à interpréter pour les observateurs externes. observer avec précision si les activités médicales sont raisonnables. cela nécessite que les régulateurs adoptent des moyens informatiques pour mesurer et normaliser la rationalité des paiements médicaux.

dans certains grands hôpitaux dotés de niveaux élevés d'informatisation, la rationalité des activités médicales peut être mutuellement confirmée par de multiples procédures via le système d'information hospitalier. par exemple, si un médecin prescrit un médicament spécifique à un patient après une transfusion sanguine, le système d'information affichera une fenêtre de dialogue demandant au médecin s'il a oublié de signaler les effets indésirables de la transfusion sanguine si le médecin prescrit des médicaments antibactériens à un patient ; sans symptômes pertinents, le système indiquera également que les résultats de l'examen actuel du patient ne soutiennent pas le traitement antimicrobien. cependant, ce type de méthode de gestion nécessite des investissements élevés et des exigences extrêmement élevées en termes de construction d'établissements médicaux et de qualité du personnel médical. elle n'est mise en œuvre que dans quelques établissements médicaux de premier plan et n'a même pas été popularisée parmi les 100 meilleurs hôpitaux du pays. le pays.

à l'heure actuelle, diverses régions de notre pays promeuvent constamment la réforme du paiement de l'assurance maladie « paiement selon le groupe de maladies ». principalement en regroupant le diagnostic et le traitement des maladies ou en convertissant les scores en paiements « packagés ». selon l'âge, le sexe, le diagnostic principal, les comorbidités et les complications du patient, qu'une intervention chirurgicale soit réalisée ou non, drg/dip propose des milliers de permutations et de combinaisons pour standardiser l'éventail des dépenses médicales afin d'orienter le diagnostic et le traitement. pour les "patients qui ne tombent pas malades selon les manuels", comme par exemple les cas qui ne peuvent pas être payés selon les normes drg/dip en raison d'une longue hospitalisation, de frais médicaux élevés, de l'utilisation de nouveaux médicaments et de nouvelles technologies, d'une maladie grave complexe ou de multiples -diagnostic et traitement conjoints disciplinaires, la structure médicale peut déposer de manière indépendante et soumettre un cas particulier au service d'assurance maladie pour financement.

dans le service de soins intensifs pour enfants de l'hôpital de santé maternelle et infantile de zaozhuang, dans la province du shandong, le personnel médical se prépare à injecter le médicament thérapeutique ciblé nosinaxin sodium à un enfant de 4 ans atteint d'amyotrophie spinale. agence de presse xinhua

conclusion

le « paiement par groupe de patients » réglemente actuellement strictement les activités de pratique médicale des établissements médicaux conformes. cependant, pour les institutions médicales illégales comme « l'hôpital wuxi hongqiao » qui fabriquent directement des dossiers médicaux, le système ne peut actuellement pas identifier les mêmes tomodensitogrammes de différents patients. de même, le système d'assurance médicale ne peut pas identifier les expéditions excessives de pommade pour le pied d'athlète à 10 yuans la dose dans les pharmacies.

à l’heure actuelle, de nombreux lecteurs sont touchés par le report de leur retraite. à l'heure actuelle, la base du système d'assurance sociale et d'assurance médicale de mon pays repose sur 270 millions d'employés actifs assurés et 90 millions d'employés retraités assurés. à mesure que le vieillissement s'intensifie, entraînant des changements dans le ratio « actifs/retraités » des assurés, certains problèmes de santé publique ont conduit à une augmentation du taux de maladies chroniques parmi les résidents, et au plus jeune âge des patients atteints de maladies chroniques, le « équilibre serré » " le fonctionnement des caisses d'assurance sociale sera confronté à long terme à des défis complexes.

la sécurité à long terme des caisses de sécurité sociale/assurance maladie est étroitement liée à chacun de nous, mais de nombreux assurés ne s'en rendent pas compte à court terme et se contentent même de "ramasser de la laine". certaines institutions médicales encouragent depuis longtemps les personnes à faible revenu et les patients atteints de maladies chroniques qui participent à une assurance médicale à « rester à l'hôpital » et aident les hôpitaux à frauder les fonds de l'assurance maladie.

avec les moyens techniques actuels, en plus de s'appuyer sur la courageuse « explosion interne » du dr zhu chenggang, l'acte illégal de fraude aux fonds d'assurance maladie nécessite également davantage de mesures de surveillance externe. le contrôle des caisses d'assurance maladie doit être « strict » et les normes de gestion doivent être traitées de manière égale. le problème revient à résoudre le problème du contrôle « lâche » du secteur médical et de la santé.