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[著者 鄧博君]

最近、二級私立病院である無錫虹橋医院が大規模な医療保険資金を騙し取ったというニュースは、医療業界の内外に衝撃を与えた。実際、病院画像部門の朱成剛医師がメディアに協力を求めるずっと前に、彼の報告書の内容はすでに地元の医療界で大きく広まっていた。

我が国の医療サービスの大部分を占める公的医療機関の医療従事者は、医療保険診療報酬の規制が、医療の受け手である最前線の国民への制約を「強化」しているという矛盾をしばしば経験あるいは観察している。医療サービスでもこの現象について聞いたことがあります。

しかし、この私立病院に対する地方医療保険局の当初の対応は少し「緩い」ようで、驚くべきことに4か月後に「無錫虹橋病院への立ち入り検査を2回行った」としか回答しなかった。しかし、提供された手がかりには多くの人々が関与しており、報告された問題はかなり前のものであり、事前検証では提供された手がかりを確認および検証することができませんでした。また、無錫市公安部門とも特別に調整し、連絡を取りました。そして捜査の支援を求めて関連する手がかりを公安部門に提出した。」

私は、民間病院に対する関係管理部門の監督に組織的な偏りはないと考えています。では、医療保険基金に対する監督の「緩い」と「厳しい」という対照的な印象はどのようにして生まれたのでしょうか。

「病院経営」は「緩い」

朱博士の報告書の冒頭では、関連部門の反応は「緩い」ものでしたが、これは我が国の医療・健康産業における長年の歴史的問題に起因していました。

我が国の医療・健康産業の管理システムは「一つの大きな政府と二つの株式会社」の時代に形成されました。当時の制度では、管理部門は業界規則の執行者であるだけでなく、業界内のさまざまな医療機関や保健機関のまとめ役、つまり「家族の長」でもあり、その結果、強力な「家族法」が形成されました。医療機関の管理体制のあり方。

病院は国有資産であり、人事、財政、管理上の権利は保健当局によって管理されています。病院の運営中に公共の利益を損なう逸脱があった場合、上司は法に基づいて厳しく罰せられることなく、簡単に院長や中堅幹部を交代させ、財政的および管理上の権利に干渉することができます。 「無関係」なやり方。

1980年代と同じように、多くの社会紛争は「裁判所に行く」や「警察に行く」ことなく、「職場に行く」か「街頭に行く」だけで解決できます。同様に、病院の医療スタッフもスタッフの一員である技術幹部であり、医療スタッフが専門的活動において規定に違反した場合、上司が課す懲罰も「幹部を育成するのは容易ではない」という慈善性を持っています。

しかし、社会の多様な主体が病院経営に積極的に参加し、私立病院の数が公立病院を上回る現在、これまでの医療・保健の枠組みに基づく経営体制は社会の発展に適応できなくなってきています。

法執行者自身でさえ、既存の規制によれば、鉄心病院が診療中にさまざまな欺瞞や欺瞞を行った場合、法執行者の対応は非常に恥ずかしいものになることを発見しました。長年の物価水準に基づいて形成された罰金です。責任ある医療技術者や病院の免許を剥奪するのは非常に困難です。

「莆田システム」が災害に見舞われた南東海岸の省では、医療過誤で毎年数人の医師が解雇されるだけだ。人口約1億人の大きな州で、地元の州健康管理局の医務局長は、10年間の在任中、精神科病院の開業資格を停止するという罰則を課したのは1件だけだったと回想した。入院患者が自殺し、刑期は長くなかった。法令に違反した医療機関や医療従事者に対する所轄当局の処罰には勾配がなく、「罰金３杯」と「営業停止」の２段階のみ。

このことが、「莆田システム」に代表される民間病院における「手っ取り早く金儲け」の考え方の蔓延につながった。病院の経営戦略は、高水準の違法利益を維持し、「罰金として3杯」、「罰金として3杯」、「罰金として3杯」の罰金を継続的に得ることである。関係部門が法規制に従って「閉鎖」することになったら、私の家は借りられ、設備と人員は移動され、別の場所で別の看板で活動を続けることになります。

世間は「真面目」という言葉を恐れている 設立当初から根本的な欠陥を抱えた民間医療グループは、抜け穴を利用した経験が極めて豊富である。一部の大企業の「ピザハット」法務部門の高い専門性については誰もが聞いたことがあるでしょう。資金力のある一部の民間医療グループにもそのような法務チームが存在します。

明らかに、医療および健康業界の現在の「緩い」管理は、紳士を妨げるものの悪人を妨げず、その結果、業界で「悪貨が良貨を駆逐する」結果となっています。医療市場のリソースの多くは「高額医療ツアー」に占められており、善意を持つ民間医療企業の成長が困難になっている。「高額医療ツアー」文化は医療の社会的イメージと信頼性を破壊している。業界全体。

無錫虹橋病院関与のcctvニュース

「医療保険の経営」の「厳しさ」と「緩み」

臨床の最前線では、医療保険基金の「逼迫した」管理についてよく不満を漏らす。 「入院の日数と費用を制限する」という決まり文句に加えて、著者は多くのジョークを集めています。

入院患者向けの「高流量酸素吸入」の充電時間は1日9時間までで、超過分は医療保険で補償されない。その理由は、より長時間酸素を必要とする患者はより高度な生活を送る必要があるためだ。持続的な措置。

外来患者は一度に 2 回の腹部超音波検査を受けます。1 回は虫垂、もう 1 回は胆嚢です。医療保険局が病院に負担するのは 1 回の検査のみで、もう 1 回の検査は依頼医自身が負担します。保険医局の理由は、常識的に考えて、患者が同じ部位の超音波検査を２回続けて受けられるはずがないということです。 （両方とも腹部にありますが、1 つの臓器ではありません。）

医療保険の不正利用を防ぐため、医療保険局の職員が深夜に病棟に来て「睡眠検査」を実施し、長年の脳血栓患者にはid番号の暗唱を求め、進行がん患者には「睡眠検査」を行った。 「保険証の写真はなぜあなたに似ているのですか？」

病院内での「相互会計」を避けるため、医療保険部門も病院の倉庫に出向いて会計を行う。 （「クロスアカウンティング」とは、病院がさまざまな目的で、特定の医療業務が発生した後に、医療保険をだまし取るための非償還項目の代わりに、償還項目を使用して会計を記録することを指します。たとえば、評判の良い患者は、次のように尋ねます。 1,000元相当の請求書に対して、会計の際に、患者が100箱の風邪薬を使用できない病院もあったことが判明した。使い捨て注射器が見つかりました (一般的な「文字列アカウント」プロップの送信データと受信データが一致しません。6 桁または 7 桁のギャップがあります。

……

例えば、問題が見つかったとしても基本的に再審査の対象にはならないし、病院が医療保険局に払い戻しできない関係患者の「矛盾アップロード」を押し付けることは固く禁じられており、さもなければ「結果は病院で負担する」ことになる。自分自身のリスク。」

しかし、医療スタッフが病院から出てきたとき、薬局では医療保険証を使ってヘルスケア製品や炊飯器を買うことができ、その支払い方法が非常にばかばかしいことに気づきました。私が目撃した「水虫軟膏」は1回分10元など、「同等品」として気軽に使える価格。医療従事者は当然、否定的な感情を抱きます。病気を治療し、命を救うために私が貯められるお金には限りがあるのに、私が貯めたお金で他の人が薬局で炊飯器を買うことができるのではないか？

「締まりの違い」の根本原因

医療保険基金の使用に対する監督の「厳しさの違い」が対照的である理由は、医療保険基金の監督当局が十分な人材と技術的手段を持っていないためであり、彼らは「大きなものを把握し、小さなものを手放すことしかできない」としている。大病院など一部の「大きな目標」を厳格に管理するが、一部の民間病院、診療所、薬局は無力である。医療保険は後者を無視しておらず、その運営方法はより単純で粗雑な「キャンペーン型の法執行」であることが多い。 「フリーサイズ」で、薬局で医療保険証を使って個人口座に100元支払うと、医療保険局が割引して支払ってくれる。このため、「大きなものを掴み、小さなものを手放す」一部の「小さな」人々が、取り組みを強化するか、指定された医療保険領域から撤退するかのどちらかにつながりました。

特定の業界や特定の従業員に対して「有罪の推定」を行うことはできませんが、人間の本性による悪事を防ぐために、対応するシステムの制約を改善する必要があります。医療保険の管理者として、モラルハザードを予防し解決することは、医療保険基金の健全な運営を確保するための重要な任務です。患者は自分の病気の治療に「みんなのお金」を使いますが、生きたいという欲求は本能的なものであり、もっと良い治療を受けたい、もっとお金を使いたいと思うはずです。医師は、リスクを避けて安定を求めるためでも、利益を求めるためでも、「他人のお金を使って他人のことをする」傾向があります。

「過剰薬」とは何ですか？それが「過剰」であるかどうかを測るには、患者がその恩恵を受けるかどうか、そして患者と医療保険がそれを支払う余裕があるかどうかによって決まります。

2024年7月、北京市海淀区の病院で第一種医療事故が発生した。患者の肺結節は抗生物質による治療後に縮小しており、感染が原因であることが示唆された。同病院は依然として患者の不安につけこんで、「悪性化する可能性のある固形結節だ」と針生検を勧めている。この手術のリスクは患者にとっての利益をはるかに上回り、穿刺中に患者は死亡に至る副作用が発生したため、これは過剰な治療によって引き起こされる典型的な医療事故です。

医療保険料管理の目的は非常に明確で、収入の範囲内で生活し、基金の健全な運営を確保することです。しかし、支出項目の計測基準は非常に曖昧で、医療の不確実性、医療現場のさまざまな状況、医療従事者や患者の主観などにより、医療活動は複雑化・多様化しており、外部からの観察は困難です。これらを正確に観察し、医療行為が合理的であるかどうかを判断します。このため、規制当局は医療支払いの合理性を測定し標準化するために情報技術手段を導入する必要がある。

情報化が進んだ一部の大規模病院では、病院情報システムを通じて医療活動の合理性を複数の手順で相互に確認できるようになっている。たとえば、医師が輸血後に患者に特定の薬を処方した場合、情報システムはダイアログ ウィンドウをポップアップ表示して、医師が患者に抗菌薬を処方した場合に輸血による副作用の報告を怠っていないかどうかを尋ねます。関連する症状がない場合、システムは、現在の患者の検査結果が抗菌治療を支持しないことを通知します。しかし、このような経営手法は、多額の投資が必要であり、医療機関のコンノテーション構築や医療従事者の質に対する要求も非常に高く、一部の上位医療機関でしか導入されておらず、上位100病院にも普及していない。国。

現在、我が国各地で「疾病群別負担」という医療保険給付改革が着々と進められています。主に、病気の診断と治療をグループ化するか、スコアを「パッケージ化された」支払いに変換します。患者の年齢、性別、主な診断名、併存疾患および合併症、手術の有無に応じて、drg/dip は何千もの順列と組み合わせを提供し、診断と治療の指針となる医療費の範囲を標準化します。長期入院、高額医療費、新薬・新技術の使用、複雑な重篤な疾患や複数の疾患が重なってdrg/dip基準による支払いに適さないケースなど、「教科書通りに病気にならない患者」が対象-専門的な共同診断と治療、医療構造は独自に資金調達のために医療保険部門に特別なケースを申請して提出することができます。

山東省棗荘母子保健病院の小児集中治療室病棟では、医療スタッフが脊髄性筋萎縮症の4歳児に標的療法薬ノシナキシンナトリウムを注射する準備をしている。新華社通信

結論

「患者団体による支払い」は現在、準拠医療機関の医療行為活動を厳しく規制している。しかし、医療記録を直接捏造する「無錫虹橋医院」のような違法医療機関の場合、現時点ではシステムは異なる患者の同じctスキャンを識別することができない。同様に、医療保険制度は、薬局での1回分10元の水虫軟膏の過剰出荷を特定することができない。

現在、多くの読者が退職の遅れの影響を受けています。現在、我が国の社会保険と医療保険制度の基礎は、被保険者である現役従業員が 2 億 7,000 万人、退職した被保険者が 9,000 万人であることです。高齢化が進み、被保険者の「在職者：退職者」の比率が変化する中、特定の公衆衛生上の問題により、住民の慢性疾患の罹患率が増加し、慢性疾患患者の若年化により「バランスが逼迫」している。 「社会保険基金の運営は長期的には複雑な課題に直面するだろう。

社会保障・医療保険基金の長期的な保障は私たち一人ひとりと密接に関係していますが、多くの被保険者は短期的にはそのことに気づかず、喜んで「羊毛拾い」をすることさえあります。一部の医療機関は長年、医療保険に加入する低所得者や慢性疾患患者に「入院」を奨励し、病院が医療保険金をだまし取るのを支援してきた。

現在の技術的手段では、朱成剛医師の勇気ある「内部爆発」に頼るだけでなく、医療保険資金を騙し取るという違法行為には、より外部からの監督措置も必要となる。医療保険基金の監督は「厳格」に、管理基準は平等に扱うべき 問題は医療・保健業界の監督「緩い」問題の解決に戻ってきた。