소식

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[저자 덩보준]

최근 2급 민간병원인 우시훙차오병원이 대규모로 의료보험금을 편취했다는 소식이 전해지며 의료계 안팎에 충격을 안겼다. 실제로 병원 영상과 주청강 박사가 언론에 도움을 요청하기 훨씬 전부터 그의 보고서 내용은 이미 지역 의료계에 많이 퍼졌다.

우리나라 의료의 대부분을 차지하는 공공의료기관 의료진은 의료보험료 규제가 일선 의료의 수혜자로서 일선 의료에 대한 제약을 '강화'하는 모순을 종종 경험하거나 목격한다. 의료계에서도 이런 현상에 대해 들어본 적이 있다.

하지만 이 사립병원에 대한 현지 의료보험국의 초기 처리는 다소 '느슨한' 모습을 보였고, 4개월이 지난 뒤 보도에 대해 "우시훙차오병원에 두 차례 현장검사를 다녀왔다"고 답변해 놀라움을 자아냈다. 그러나 제공된 단서로 인해 관련된 사람들이 많았고, 보고된 문제는 사전 검증 중에 제공된 단서를 확인 및 확인할 수 없었습니다. 또한 우시시 공안부와 특별히 조정하고 소통했습니다. 조사에 도움을 주기 위해 공안부에 관련 단서를 제출했습니다."

저는 관련 관리부서의 민간병원 감독에 제도적 편향이 없다고 생각합니다. 그렇다면 의료보험 기금에 대한 감독이 '느슨하다'와 '엄격하다'는 대조되는 인상은 어떻게 탄생한 걸까?

'병원경영'은 '느슨하다'

주 박사의 보고서 시작 부분에서 관련 부서의 반응은 '느슨하다'고 했는데, 이는 우리나라 의료 및 보건 산업의 오랜 역사적 문제에서 비롯되었습니다.

우리나라 의료보건산업 경영시스템은 '하나의 큰 정부, 두 개의 공기업' 시대에 형성됐다. 당시 체제 하에서 관리부는 업계 규칙의 집행자일 뿐만 아니라 업계의 다양한 의료 및 보건 기관의 조직자, 즉 '가장'으로서 강력한 '가족법'을 낳게 되었습니다. 의료기관 관리체계의 성격.

병원은 국유자산이고, 인적, 재정적, 행정적 권리는 보건당국이 통제한다. 병원 운영 중 공익에 해를 끼치는 일탈이 있을 경우, 상급자는 원장과 중간 간부를 쉽게 교체할 수 있고, 재정 및 행정권을 침해할 수 있으며, 법에 따라 엄중한 처벌을 받지 않고 병원을 운영할 수 있습니다. "관련 없는" 방식. "라인을 벗어난" 범위.

1980년대와 마찬가지로 많은 사회적 갈등은 '법원에', '경찰에' 가지 않고, '직장에', '거리로' 나가지 않고도 해결될 수 있다. 마찬가지로 병원의 의료진도 실무에 종사하는 기술 간부들이다. 의료진이 업무상 규정을 위반하면 상사가 부과하는 처벌도 '간부 양성이 쉽지 않다'는 은총을 받는다.

그러나 사회의 다양한 주체들이 병원 운영에 적극적으로 참여하고, 민간병원의 수가 공립병원을 초과함에 따라, 기존의 의료보건 체계에 기반을 둔 경영시스템은 점차 사회발전에 적응하지 못하고 있습니다.

법 집행관조차도 기존 규정에 따라 병원 tiexin이 업무 중에 다양한 사기 및 사기에 연루되면 법 집행관이 이를 처리하는 것이 매우 당혹스러울 것이라는 사실을 발견했습니다. 벌금은 수년간 물가 수준에 따라 형성됩니다. 담당 보건기사 및 병원의 면허를 취소하기는 매우 어려울 것입니다.

'보전제도'가 재난이 난무하는 동남해안의 한 성에서는 의료과실로 해임되는 의사가 매년 소수에 불과하다. 인구가 1억에 가까운 큰 성에서 지방 보건관리부 의료국장은 재직 10년 동안 정신병원 1곳의 실무 자격을 정지시키는 처벌만 부과했다고 회상했다. 입원환자가 자살한 경우가 있었고, 처벌기간도 길지 않았습니다. 관계당국은 법령을 위반한 의료기관과 의료진에 대한 처벌에 차등이 없다. 처벌은 벌금 3잔, 영업폐쇄 두 가지 뿐이다.

이로 인해 "putian 시스템"으로 대표되는 개인 병원에서 "빨리 돈을 벌다"라는 사고 방식이 널리 퍼졌습니다. 병원의 경영전략은 불법수익을 높은 수준으로 유지해 '과태료 세 잔', '과태료 세 잔', '과태료 세 잔' 등의 벌금을 지속적으로 부과한다는 것이다. 법률 및 규정에 따라 관련 부서가 "폐쇄"되면 우리 집을 임대하고 장비와 인력을 이전하고 다른 장소와 다른 표시로 계속할 것입니다.

세상은 '진지함'이라는 단어를 두려워한다. 창립 초기부터 근본적으로 결함이 있었던 민간 의료그룹은 허점을 활용한 경험이 매우 풍부하다. 일부 대기업의 '피자헛' 법무팀이 높은 전문성을 갖고 있다는 소식은 누구나 들어본 적이 있을 것입니다.

분명히 현재 의료 및 보건 산업의 '느슨한' 경영은 신사는 막지만 악당은 막지 못하여 업계에서 '나쁜 돈이 좋은 돈을 몰아내는' 결과를 낳고 있습니다. 의료시장의 많은 자원을 '밀폐 의료관광'이 점유하고 있어 선의의 민간 의료기업이 성장하기 어렵게 만들고 있다. 전체 산업.

우시훙차오병원 cctv 뉴스 관련

'의료보험 관리'의 '긴장'과 '느슨함'

임상 최일선에서는 의료보험 기금의 "단단한" 관리에 대해 종종 불만을 표시합니다. 저자는 "입원 일수와 비용을 제한한다"는 진부한 표현 외에도 다음과 같은 농담을 많이 모았습니다.

입원환자용 '고유량산소흡입' 충전항목은 하루 최대 9시간까지 청구할 수 있으며, 초과분은 의료보험에서 보상하지 않는다. 그 이유는 산소가 더 오랫동안 필요한 환자는 좀 더 고도화된 생활을 해야 한다는 점이다. 조치를 유지합니다.

외래환자는 한 번에 두 번의 복부 초음파 검사를 받습니다. 하나는 맹장 검사이고 다른 하나는 담낭 검사입니다. 의료보험국은 검사에 대해서만 병원에 비용을 지불하고 다른 검사는 지시한 의사가 직접 지불합니다. 의료보험국이 하는 이유는 상식적으로 어떻게 환자가 같은 부위의 초음파 검사를 두 번 연속으로 받을 수 있단 말인가? (둘 다 복부에 있지만 하나의 장기는 아닙니다.)

의료보험 부정이용을 막기 위해 의료보험국 직원들이 밤늦게 병원 병동에 찾아와 '수면체크'를 실시했고, 수년 간 뇌혈전증 환자들에게는 주민등록번호를 외우도록 했으며, 진행성 암환자에게는 "의료보험증 사진은 왜 당신과 닮았나요?"

병원 내 '교차 회계'를 방지하기 위해 의료 보험 부서도 병원 창고에 가서 회계를 실시합니다. ('교차회계'라 함은 병원이 다양한 목적으로 비급여 항목을 사용하여 의료보험을 속이는 대신 특정 의료사업이 발생한 후 상환항목을 이용하여 장부를 기록하는 것을 말합니다. 예를 들어, 확고한 환자가 1,000위안 상당의 계산서를 계산할 때 qian의 최음제는 동일한 가치의 감기약 100박스로 대체되었습니다. 분명히 환자는 한 치료 과정에 100박스의 감기약을 사용할 수 없는 것으로 나타났습니다. 일회용 주사기를 발견했습니다(공통" "문자열 계정" 소품의 송수신 데이터가 일치하지 않으며 6자리 또는 7자리의 간격이 있습니다.

……

예를 들어, 문제가 발견되면 기본적으로 재심의 대상이 되지 않으며, 병원은 보상을 받을 수 없는 관련 환자의 '모순된 업로드'를 의료보험국에 푸시하는 것을 엄격히 금지합니다. 자신의 위험."

그런데 의료진이 퇴원해 보니 약국에서 의료보험증으로 건강식품이나 밥솥 등을 살 수 있고, 결제방식도 정말 터무니없다. 내가 목격한 것과 같은 '등가물'로 쉽게 사용할 수 있는 가격. 어떤 '무좀 연고'는 1회에 10위안이다. 의료진들은 당연히 부정적인 감정을 갖게 될 것입니다. 질병을 치료하고 생명을 구하기 위해 저축할 수 있는 돈은 한정되어 있는데, 내가 저축한 돈은 다른 사람들이 약국에서 밥솥을 사는 데 사용될 수 있습니까?

"다른 압박감"의 근본 원인

의료보험기금 운용에 대한 감독의 '경직성 차이'가 뚜렷한 이유는 의료보험기금 단속당국이 인력과 기술적 수단이 부족하기 때문이다. 대형병원 등 일부 '큰 대상'을 엄격하게 관리하고 일부 민간병원, 진료소, 약국은 무력하다. 의료보험은 후자를 무시하지 않고 관리 방식도 단순하고 투박한 '캠페인식 법집행'인 경우가 많다. "하나의 크기로 모든 것에 적합": 의료 보험 카드를 사용하여 약국에서 개인 계좌로 100위안을 지출하면 의료 보험국에서 할인된 금액을 지급합니다. 이로 인해 "큰 것을 잡고 작은 것을 버리는" 일부 "작은" 사람들이 노력을 강화하거나 지정된 의료 보험 영역에서 단순히 탈퇴하게 되었습니다.

특정 산업이나 특정 직원에 대해 '유죄 추정'을 할 수는 없지만, 인간 본성이 악을 행하지 않도록 해당 시스템 제약을 개선해야 합니다. 의료보험관리자로서 의료보험기금의 건전한 운영을 위해 중요한 과제는 도덕적 해이를 예방하고 해결하는 것입니다. 환자들은 자신의 질병을 치료하기 위해 '모두의 돈'을 쓴다. 살아남고 싶은 욕구는 본능적이며, 더 나은 치료를 받고 싶고, 더 많은 돈을 쓰고 싶어 할 것이다. 의사들은 '남의 일을 하려고 남의 돈을 쓴다'는 것이 위험을 피하고 안정을 추구하는 것이든, 이익을 추구하는 것이든 돈을 아낌없이 쓰는 경향이 있다.

'과다투여'란 무엇인가요? '과도한'지 여부를 측정하려면 환자가 혜택을 받는지, 환자와 의료 보험이 이를 감당할 수 있는지에 따라 다릅니다.

2024년 7월, 베이징시 하이뎬구의 한 병원에서 1급 의료사고가 발생했습니다. 환자의 폐결절은 항생제 치료 후 줄어들었는데, 이는 감염에 의한 것으로 추정됩니다. 병원에서는 여전히 환자의 불안함을 이용하여 고형 결절이라 악성으로 발전할 수 있다며 바늘생검을 권유하고 있다. 이 수술은 환자에게 득이 되는 것보다 위험이 훨씬 크다. 천자 중에 환자가 이상반응을 보여 사망에 이르는 경우도 있어 과도한 의료행위로 인한 전형적인 의료사고이다.

의료보험료 통제의 목표는 매우 명확합니다. 우리의 수입 내에서 생활하고 기금의 건전한 운영을 보장하는 것입니다. 그러나 지출 항목을 측정하는 기준은 매우 모호하며, 의료 현장의 다양한 상황, 의료진과 환자 간의 다양한 주관성 등으로 인해 의료 활동이 복잡하고 다양해지며, 외부 관찰이 어렵습니다. 이를 정확하게 관찰하기 위한 의료행위의 정당성 여부. 이를 위해서는 규제 기관이 의료 지불의 합리성을 측정하고 표준화하기 위한 정보 기술 수단을 채택해야 합니다.

정보화 수준이 높은 일부 대형병원에서는 병원정보시스템을 통해 여러 절차를 거쳐 의료활동의 합리성을 상호 확인할 수 있다. 예를 들어, 의사가 수혈 후 환자에게 특정 약을 처방한 경우 정보시스템은 의사가 환자에게 항균제를 처방한 경우 수혈 부작용 보고를 놓쳤는지 묻는 대화창을 띄운다. 관련 증상이 없으면 시스템은 현재 환자의 검사 결과가 항균 치료를 지원하지 않는다는 메시지를 표시합니다. 그러나 이러한 관리 방식은 의료기관의 내포적 구축과 의료인력의 질을 위해 높은 투자와 매우 높은 요구사항을 요구하며 소수의 상위 의료기관에서만 시행되고 있으며 국내 100대 병원에서도 보급되지 못하고 있다. 국가.

현재 우리나라 여러 지역에서는 '질병군별 지급'의 의료보험 지급개편을 꾸준히 추진하고 있다. 주로 질병 진단 및 치료를 그룹화하거나 점수를 "패키지" 지불로 변환합니다. drg/dip는 환자의 연령, 성별, 주진단, 동반질환 및 합병증, 수술 여부 등에 따라 수천 가지의 순열과 조합을 제공하여 진료비 범위를 표준화하여 진단 및 치료를 안내합니다. 장기간 입원, 고액의 의료비, 신약 및 신기술의 사용, 복합중증질환 또는 다발성 질환으로 인해 drg/dip 기준에 따른 지급이 적합하지 않은 경우 등 "교과서에 따른 질병에 해당하지 않는 환자"의 경우 - 징계적인 관절 진단 및 치료, 의료 구조가 독립적으로 자금 지원을 위해 의료 보험 부서에 특례를 신청하고 제출할 수 있습니다.

산둥성 자오좡 모자보건병원 아동 중환자실에서 의료진이 척수근위축증을 앓고 있는 4세 아동에게 표적치료제 노시낙신나트륨 주사를 준비하고 있다. 신화통신

결론

'환자단체부담'은 현재 해당 의료기관의 의료행위를 엄격하게 규제하고 있다. 그러나 의료 기록을 직접 조작하는 '우시훙차오병원' 등 불법 의료기관의 경우 현재 시스템은 서로 다른 환자의 동일한 ct 스캔을 식별할 수 없다. 마찬가지로 의료보험제도에서는 약국에서 1회당 10위안의 무좀 연고를 과도하게 배송하는 것을 식별할 수 없습니다.

현재 많은 독자들이 은퇴 연기로 인해 영향을 받고 있습니다. 현재 우리나라의 사회보험 및 의료보험 제도의 기본은 2억 7천만 명의 보험에 가입된 현직 근로자와 9천만 명의 퇴직 근로자가 있다는 것입니다. 고령화가 심화되면서 피보험자의 '근로자:퇴직' 비율의 변화로 인해 특정 공중보건 문제로 인해 주민의 만성질환 유병률이 증가하고 만성질환 환자의 연령이 낮아지면서 '긴축된 균형'이 이루어졌습니다. "사회보험기금의 운영은 장기적으로 복잡한 문제에 직면하게 될 것입니다.

사회보장/의료보험 자금의 장기 보장은 우리 각자와 밀접한 관련이 있지만, 많은 피보험자들은 이를 단기적으로 깨닫지 못할 것이며 심지어 기꺼이 "털을 집어들" 것입니다. 일부 의료기관은 오랫동안 의료보험에 가입한 저소득층과 만성질환 환자에게 '병원 입원'을 독려하고, 병원이 의료보험금을 사취하도록 조장해 왔다.

현재의 기술적 수단으로는 zhu chenggang 박사의 용감한 '내부 폭발'에 의존하는 것 외에도 의료 보험 자금을 사취하는 불법 행위에는 더 많은 외부 감독 조치가 필요합니다. 의료보험 기금에 대한 감독은 '엄격'해야 하며, 관리기준도 평등하게 다루어야 한다. 문제는 의료보건산업에 대한 '느슨한' 감독 문제를 해결하는 데로 돌아왔다.