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el 20 de septiembre, la cuenta pública oficial de wechat de la administración nacional del seguro médico emitió un aviso. el análisis de big data de la oficina mostró que la tasa de hospitalización de los asegurados en algunas áreas era significativamente mayor que la de otras áreas, y las tasas de hospitalización en individuos. los hospitales eran anormalmente altos. según las pistas del modelo de big data, la administración nacional de seguro médico, junto con el departamento de seguro médico provincial de sichuan, llevaron a cabo inspecciones especiales sin previo aviso en las ciudades de zigong, dazhou y otras áreas con tasas de hospitalización entre las 1/10 mejores del mundo. país.

la inspección encontró que algunos hospitales utilizaron métodos como recogida y devolución, comidas gratis, etc. para atraer a los asegurados que no tenían indicaciones de hospitalización para que ingresaran falsamente en el hospital y defraudaran al seguro. algunos son hospitalizados durante casi 200 días al año y son hospitalizados en el siguiente hospital inmediatamente después de ser dados de alta del hospital anterior; algunos son hospitalizados más de 20 veces en más de 2 años; algunos hospitales no requieren servicios ambulatorios; mientras estén asegurados, independientemente de la gravedad de la enfermedad, se les organizará la hospitalización; algunos hospitales tienen sólo 30 camas aprobadas, pero tienen hasta 108 pacientes hospitalizados por día, lo que supera con creces su capacidad de servicio; las instituciones médicas involucradas fabricaron servicios de diagnóstico y tratamiento y falsificaron informes de inspección y pruebas, lo que resultó en un aumento anormal en las tasas de hospitalización regional y en el fraude de una gran cantidad de fondos de seguros médicos.

▲información con imágenes. según icfoto

los reporteros de red star news revisaron y descubrieron que las siete instituciones médicas reportadas esta vez eran sospechosas de inducir a los titulares de pólizas de seguros a ser hospitalizadas sin indicaciones, sospechosas de defraudar al seguro mediante servicios de diagnóstico y tratamiento ficticios, sospechosas de diagnóstico y tratamiento excesivos, diagnósticos ineficaces y tratamiento y sospechosos de falsificar documentos médicos y fabricar exámenes. los servicios de inspección se utilizan para defraudar al seguro. se sospecha que el personal no calificado falsifica documentos médicos para defraudar al seguro. los servicios de tratamiento de acupuntura ficticios son sospechosos de defraudar al seguro. la hospitalización en cama colgante es sospechosa de defraudar al seguro. y se sospecha que los servicios ficticios de tratamiento de medicina tradicional china defraudan al seguro, etc.

alta frecuencia de hospitalización.

algunos fueron hospitalizados 16 veces y 187 días al año

en el hospital del distrito oeste de fushun en la ciudad de zigong, algunos pacientes hospitalizados en este hospital frecuentemente son hospitalizados en múltiples instituciones médicas, incluido este hospital. entre ellos, el paciente zhang moumou fue hospitalizado 16 veces durante 187 días en 2023. permaneció en este hospital durante 61 días, en el centro de salud de la ciudad de zhaohua durante 56 días y en el hogar de ancianos pigeon king durante 70 días. -3 días nada más recibir el alta fui a otro hospital y me internaron nuevamente.

además, el hospital también ofrece servicios de internación, como recogida y devolución de automóviles, alimentos y bebidas gratuitos, y otros servicios de internación para personas mayores apoyados por residencias de ancianos en cuatro ciudades: zhaohua, gufo, yongnian, y banqiao. algunas personas ingresaron en el hospital sin recibir tratamiento ambulatorio, otras ingresaron directamente después de bajarse del autobús del hospital y otras ingresaron en el hospital de forma programada. por ejemplo, el paciente xiao moumou ingresa en el hospital el día 23 de cada mes a una hora fija.

desde 2022, 125 de los pacientes ingresados ​​en el hospital qingkang en el condado de qu, ciudad de dazhou, han sido hospitalizados más de 10 veces y la mayoría de ellos fueron ingresados ​​en el hospital sin tratamiento ambulatorio. en los últimos dos años, el hospital ha tenido más de 6.800 pacientes hospitalizados, pero sólo 20 pacientes ambulatorios. durante este período, hubo 522 días en los que el número de hospitalizaciones superó en 30 el número de camas aprobadas, incluidos 170 días en los que el número de hospitalizaciones superó las 70, y el número diario más alto de hospitalizaciones llegó a 108.

sólo se han realizado 5 operativos de inspección

pero se cobraron más de 5.700 tasas de inspección.

también se sospecha que el hospital qingkang en el condado de qu, ciudad de dazhou, falsificó documentos médicos y fabricó exámenes y servicios de exámenes para defraudar al seguro. por ejemplo, si no hay reactivo de prueba, pero se emite el informe de prueba correspondiente, el personal ingresa e imprime los resultados manualmente. por poner otro ejemplo, el hospital solo compró 1 caja de reactivos de detección de proteína c reactiva y solo realizó 5 operaciones de inspección, pero cobró más de 5700 tarifas de inspección.

▲la institución médica involucrada. imagen según la cuenta oficial de wechat de la administración nacional del seguro médico.

una situación similar existe en el hospital mingyang en la ciudad de zigong. mientras se realizaban tomografías computarizadas simples, se cobraban tarifas por "tomografías computarizadas simples en espiral" y "imágenes de tomografía computarizada (tc) de rayos x", pero en realidad no se realizó ningún procesamiento de imágenes por tomografía computarizada. también se sospechaba que el hospital defraudaba a las compañías de seguros al fabricar servicios de tratamiento de acupuntura.

se entiende que los pequeños tratamientos de acupuntura se suelen realizar cada 10 días, y cada tratamiento generalmente no supera las 2 zonas. sin embargo, el departamento de rehabilitación del hospital brinda tratamientos a los pacientes cada 3 o 4 días, tratando 4 partes cada vez, lo cual es demasiado frecuente. después de la investigación, el hospital cobró más cabezas de bisturí esterilizadas desechables que las compradas, y algunos pacientes en realidad no recibieron tratamiento de acupuntura.

78 pacientes registrados como hospitalizados

en realidad, sólo hay 3 personas en el hospital.

además, el hospital zigong mingyang tiene 70 camas y 130 camas abiertas. en los últimos dos años, una gran cantidad de pacientes han sido hospitalizados con más de 130 camas. la inspección in situ del equipo de inspección encontró que menos de un tercio de los pacientes registrados para hospitalización el día de la inspección estaban en el hospital y la mayoría de los pacientes firmaron un aviso de alta al ingresar.

un control in situ en el centro de salud central de la ciudad de niufo, en la ciudad de zigong, el día de la inspección encontró que sólo 3 de los 78 pacientes registrados como hospitalizados estaban realmente en el hospital, y la mayoría de los pacientes no estaban hospitalizados para recibir tratamiento.

según los informes, en la actualidad, el departamento de seguro médico local ha recuperado las pérdidas del fondo de seguro médico, ha suspendido la asignación de honorarios del seguro médico a los hospitales involucrados, ha iniciado procedimientos administrativos de sanción, ha suspendido o rescindido algunos acuerdos de servicios de seguro médico hospitalario y transfirió pistas sobre el problema a los organismos de seguridad pública, inspección disciplinaria y supervisión para su eliminación.

al mismo tiempo, el departamento de seguro médico de la provincia de sichuan ha intensificado las inspecciones y medidas enérgicas y ha verificado además que 71 instituciones médicas tienen problemas similares a los mencionados anteriormente, 24 instituciones médicas han rescindido y los acuerdos de servicios de seguro médico de 30 instituciones han sido suspendidos. y se han transferido pistas ilegales de 60 instituciones a los órganos de seguridad pública.