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2023年9月7日15時35分頃、内モンゴル自治区オルドス市ハンジンバナーにある宜頂生態農業開発有限公司のガス化作業場で高圧ガス漏洩事故が発生し、10名が死亡、3名が負傷した。 2024年4月時点で、事故による直接的な経済損失は3,394万1,400元となった。 9月22日、北京青年報の記者は、最近内モンゴル自治区非常管理局のウェブサイトに事故の調査報告書が掲載されたことに気づいた。

重大な製造安全責任事故

調査の結果、オルドス杭進バナー宜定生態農業開発有限公司の「9・7」大規模高圧ガス漏洩事故は、圧力パイプラインの遠隔圧力発信器の位置の違法な変更であったことが判明した。メインパイプラインとベントトーチパイプラインの間の接続、および圧力測定装置 圧力ニップルがひどく閉塞し、機器のメンテナンスが不十分であり、オペレーターが規制に違反して指揮および操作しており、多数の現場職員メインパイプライン内の媒体圧力が高いときにバルブカバーを取り外すために集まった人々が、パイプライン内の高圧原油合成ガスの瞬間的な漏洩を引き起こした事故による重大な生産安全事故を引き起こした。

調査報告書によると、オルドス宜鼎生態農業開発有限公司は伊利クリーンエネルギー有限公司と山東能源集団北西鉱業有限公司が共同出資して設立したもので、主な製品規模は合成鉱業30万トン/年である。アンモニアと520,000トン/年の尿素。 yili clean energy co., ltd.は、宜頂と他の4社の安全、生産、運営を調整および管理するため、社内にクブチ産業部門を設立しました。部門の人員は4社のマネージャー数名で構成されています。 yili clean energy co., ltd. は、yili resources group co., ltd. が管理する子会社です。

2023年8月17日、宜鼎生態農業開発有限公司は駐車場の全体計画と設備メンテナンスの単一計画を作成し、杭津旗非常管理局に報告した。計画改修期間は8月20日から9月16日である。空気分離、熱電、ガス化、浄化、合成尿素などを全面的に見直す。 8月24日、計画通り年次点検のためシステムが停止されたが、停止前には事故パイプラインの圧力計や圧力発信器に異常は発見されなかった。 9月5日、易鼎会社は資材の投入と試運転を開始した。

事故発生場所は、事業所の南東側で、北側の事務所棟から114.45メートル、西側の沈殿槽から5.1メートル、敷地内の道路境界から19.45メートルの距離にあります。南側に企業があり、東側の洗浄塔からは2.8メートル離れています。

９月７日０時３６分、ガス化炉ｂに点火、始動した。午前４時２３分、ガス化炉ｂに石炭が投入され、ガス化炉の加熱と加圧が開始された。 9時22分頃、ガス化装置スクラバータワーの出口圧力は3.06mpa、温度は154.72℃を示し、肥料分工場のヤン副所長はガス化を組織してガス供給を変更するよう人員を手配した。 11時頃、チー班長は遠隔圧力発信器（1210pi0001）が0mpaを示し、圧力が正常に上がらないことに気づきました。ヤン氏はベントバルブの開閉を手配し、粗合成ガスがスムーズに流れることを確認した。斉の指揮官がベントバルブを閉めると、遠隔圧力発信器の圧力は3.11mpaを示し、ベントバルブを開けると圧力は急速に低下し、12時に3度目にバルブを開けた。 ：12時02分、圧力は0.03mpaを示し、12時37分55秒には、圧力は0mpaを示し、事故の瞬間までベント弁は開いたままで、圧力は0mpaを示した。この間、現場職員の李氏は通気管に何度も触れ、温度が正常であることを確認した。楊氏は複数人で調整弁（17pv2004）と事故弁（17mv2017）の開閉操作と状態確認を繰り返し、故障箇所を特定した。

12時頃、楊氏は事故バルブの故障と判断を誤ったため、流れが遮断され、原料合成ガスが正常に変換工程に送れなくなったため、肥料支店長の劉剛氏に状況を報告した。ビジネスユニットの副ゼネラルマネージャーである周氏は、stop のメンテナンスを手配することを決定しました。 12時33分24秒、楊氏は中央制御室に戻り、停止ボタンを押してガス化システムを停止した。 13:31 にガス化装置スクラバー (17pt2013) の出口圧力が 0.25mpa まで低下し、14:10 に窒素パージを 3 回行って圧力値が 0mpa を示しました。

15時34分、ガス化作業場第4シフトの分隊長胡氏と、他のエリアで勤務していた現場検査官白氏がインターホンでヤンさんが携帯型ガス検知器を必要としているのを聞き、現場に到着した。現場に行き、ヤンに探知機を手渡した。プラットフォームには合計20人がいる。

15時35分、楊さんは事故バルブのカバーを手で押さえ、現場職員に油圧エキスパンダーの操作を4～5回指示した後、高圧ガスが噴出し、現場のバルブ操作者が直撃した。ガスが噴出し、北側のガードレールに衝突して転落死した。また、衝撃波により事故バルブ側の人々も負傷した。

事故で10人死亡、3人負傷

この事故により、事故バルブのバルブカバー、バルブステム、バルブプレート（総重量556kg）が高速で北方向へ投げ出され、最初の衝突点の水平距離は89.4mであった。 2回目の衝突地点は112.4メートルで、フェンスの垂直ポールが折れ、長さは7.6メートル、高さは1.1メートルだった。非常弁の電動アクチュエータ、ハンドル伝達機構、ガントリーはプラットホームの真北の地面に点在している。バルブ北側配管エルボ下部の断熱層が空気の流れにより剥離し、エルボ配管の表面が露出した。事故弁の裏側（南側）には事故による損傷はなかった。

この事故により10名が死亡、3名が負傷した。 2024年4月時点で、この事故による直接的な経済損失は3,394万1,400元となっている。

事故で死傷者が拡大した理由について調査報告書は、事故現場のプラットホームの面積が３０平方メートル未満だったこと、バルブの解体時に集まった作業員が２０人だったこと、真向かいに多くの人が集中していたことなどを挙げている。圧力逃がしポート（バルブ）が破損し、死傷者が拡大する可能性があります。

調査報告書は、事故の直接の原因は、事故パイプライン内の遠隔圧力送信機の位置が違法に変更されたことと、メインパイプラインとベントフレアラインの間の接続の重大な閉塞、および局所的な配管の閉塞であると判断した。圧力計とリモート圧力送信機の圧力ニップル、ローカル圧力計とリモート圧力送信機の表示に歪みがあり、メインパイプライン内の媒体圧力が高いときにオペレーターが判断を誤ってバルブカバーを取り外し、高圧原油合成ガスを引き起こしました。パイプライン内で瞬時に漏れて噴出する事態が発生し、現場での作業中に多数の人が集まり、死傷者の拡大につながり、多数の死傷者が出た。

複数の部隊で問題が発生し、２２人が責任を問われた。

調査報告書によると、同社の早期の自主救助に基づいて、市および旗レベルの政府は直ちに緊急対応を開始し、引き続いて旗レベルおよび市レベルの事故救助本部を設置し、総合的には統合緊急救助隊を形成した。 9月8日、内モンゴル自治区人民政府は有害化学物質生産の安全事故に対する二次対応を開始し、大気汚染や水質汚染、二次災害を引き起こすことなく安全かつ秩序ある資材の搬出と駐車を実現するための救援本部を設置した。しかし、この事故で宜鼎社の責任者が死亡したため、初期の緊急対応が混乱し、伊利クリーンエネルギー社は死傷者への対応を調整できず、その結果、死傷者情報の確認が遅れ、複数の変更が発生した。死傷者と長い情報報告時間の問題については、さらなる改善が必要です。

調査報告書では、関連ユニットに複数の問題があることが判明した。危機管理部門、市場監督部門、地方自治体も複数の問題を抱えている。

具体的な対応案としては、死亡により６名が責任を免除され、７名に対して司法当局が強制措置を講じた。このほか、機器製造会社の安全責任者、宜鼎会社の工程技術者および安全技術者、中国特別検査院のオルドス地区責任者およびプロジェクトリーダー、安全部長、部長、会長など15名が参加した。伊利クリーンエネルギー会社の従業員らに行政処分を勧告した。

（北京青年報記者李鉄柱）